Cos'è il flutter del diaframma

Flutter del diaframma (DF) è un'oscillazione continua e non forzata del diaframma ad alta frequenza (>50 Hz) che solitamente si verifica durante la respirazione del volume corrente in pazienti ventilati meccanicamente.

Normalmente il diaframma si contrae una volta per ogni inspirazione, con uno schema di attività elettrica e contrattile che crea una breve contrazione sostenuta con un ritmo e una forza regolari di attività muscolare. DF è una forma disfunzionale di contrazione diaframmatica che comporta una serie di impulsi elettrici ripetitivi che portano a una serie di oscillazioni del diaframma durante l'inspirazione.

Sebbene DF è stato descritto da pneumologi, neurologi e fisiologi per più di 50 anni, è stato un fenomeno poco compreso. La condizione era considerata benigna fino alla metà degli anni '90, quando sono emersi 3 rapporti che descrivevano 11 pazienti in cui DF era collegato alla polmonite associata al ventilatore (VAP) e a tassi di mortalità> 50% [2-4]. Da allora numerosi rapporti hanno confermato il collegamento tra DF , complicanze polmonari (polmonite, atelettasia, infiltrati polmonari) e ventilazione meccanica prolungata.

DF è causata da forze meccaniche che possono interferire con la normale attività respiratoria fasica del diaframma nonché da fattori che promuovono la formazione di attività convulsiva focale nel sistema nervoso centrale e/o periferico [1,5,6]. La maggior parte dei casi di DF si riscontrano in pazienti ventilati meccanicamente; la maggior parte dei casi nei pazienti non ventilati è associata a encefalopatia metabolica (p. es., sepsi) o agli effetti dei farmaci (p. es., uso di sedativi, narcotici).

Risultati clinici:

- DF è caratterizzato da sibili espiratori ritmici e acuti che originano bilateralmente dalla parete toracica anterolaterale.

- Il respiro sibilante può essere mascherato dalle secrezioni delle vie aeree o del tubo endotracheale.

- Sulla forma d'onda del ventilatore è possibile osservare una pausa di fine espirazione con insorgenza improvvisa temporalmente correlata al respiro sibilante.

- Si può osservare anche un movimento paradosso dell'addome senza escursioni toraciche associate.

DF viene comunemente riconosciuta dopo che il tubo endotracheale è stato clampato o estubato. Tuttavia, può essere identificato solo retrospettivamente dai tracciati della grafica del ventilatore dopo l'estubazione perché questi sibili spesso si risolvono una volta che il paziente riacquista lo sforzo respiratorio spontaneo senza l'assistenza del ventilatore.

Epidemiologia:

- Fino al 10% dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica prolungata sviluppa DF .

- L'incidenza del DF aumenta fino a quasi il 40% nei pazienti che sono> 3-4 settimane dopo l'intervento o che ricevono alte dosi di sedativi.

- DF è più comune nei pazienti con malattia polmonare preesistente.

- DF spesso coincide con l’inizio della nutrizione enterale.

Diagnosi:

La diagnosi si basa su:

- Storia

- Esame fisico

- Grafica del ventilatore

Altri test talvolta eseguiti includono:

- Studi sulla conduzione nervosa

- Risonanza magnetica (MRI)

- Elettromiografia (EMG) del diaframma

- Broncoscopia

Trattamento:

Strategie di ventilazione meccanica (ventilazione non invasiva, controllo del volume, supporto pressorio)

Riduzione o aggiustamento degli agenti sedativi, narcotici e paralizzanti quando possibile

Vibrazioni/oscillazioni non invasive delle vie aeree

Fisioterapia del torace

Diazepam/lorazepam se DF persiste (non in presenza di encefalopatia epatica)

Pressione positiva continua delle vie aeree

Agenti bloccanti neuromuscolari

Paralisi/blocco del nervo frenico

Ossigenazione extracorporea delle membrane