Cos'è PRO non responsabile della revisione nella codifica?

PRO (Peer Review Organization) non è responsabile della revisione di quanto segue nella codifica:

1. Necessità medica :I PRO non valutano se le cure mediche o i servizi forniti fossero necessari dal punto di vista medico. Questa decisione viene generalmente presa dal piano di assicurazione sanitaria o dal medico curante.

2. Accuratezza della diagnosi :I PRO non verificano l'accuratezza della diagnosi o l'adeguatezza del trattamento fornito. Questa è responsabilità del medico curante e dell'assicurazione sanitaria.

3. Conformità della codifica :I PRO non esaminano le cartelle cliniche per verificare la conformità della codifica. La codifica viene in genere eseguita dal reparto di fatturazione dell'operatore sanitario o da una società di codifica di terze parti.

4. Frodi e abusi :i PRO non indagano né affrontano problemi relativi a frodi e abusi. Queste questioni vengono generalmente gestite dalle forze dell'ordine o dal dipartimento investigativo interno del piano di assicurazione sanitaria.

5. Consenso del paziente :I PRO non valutano se il paziente ha fornito il consenso informato per le cure o i servizi ricevuti. Questa è in genere responsabilità dell'operatore sanitario.

6. Qualifiche del fornitore :I PRO non esaminano le qualifiche o le credenziali dell'operatore sanitario che ha fornito le cure o i servizi. Questo viene in genere fatto dal piano di assicurazione sanitaria o dall'ente statale delle licenze.

7. Accreditamento ospedaliero :I PRO non valutano lo stato di accreditamento dell'ospedale o di altra struttura sanitaria in cui sono state fornite le cure o i servizi. Ciò viene in genere svolto dalla Commissione congiunta per l'accreditamento delle organizzazioni sanitarie (JCAHO) o da altri organismi di accreditamento.

Tuttavia, è importante notare che i PRO hanno responsabilità e funzioni specifiche delineate nei loro contratti con i Centers for Medicare &Medicaid Services (CMS) o altre agenzie governative. Queste responsabilità possono variare in base al programma o al contratto specifico.