Come scrivere un SOAP nota per la Terapia Fisica

scrittura nota SOAP è una parte essenziale del lavoro del fisioterapista . Questo tipo di valutazione scritta è parte integrante di contribuire alla condizione di salute generale del paziente e il suo recupero . L'acronimo SOAP significa: soggettivo , obiettivo , valutazione e pianificazione . Queste sono le basi per le note riguardanti il paziente del fisioterapista . Quando un paziente riceve la terapia fisica , altro personale medico coinvolto nella cura del paziente leggeranno queste note e comprendere le questioni mediche dal punto di vista del fisioterapista e adattare le loro raccomandazioni di conseguenza. Istruzioni
soggettivo , obiettivo , valutazione e pianificazione
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intervistare il paziente e annotare le loro parole , quando vi dicono di come si sentono. Questa è la parte soggettiva delle note mediche e dovrebbe essere nella forma di una citazione diretta , come ad esempio " io sto avendo meno dolore oggi " oppure " posso muovere il braccio un po 'più lontano di quanto potessi settimana scorsa . " Questa citazione dovrebbe essere scritto esattamente come il paziente afferma che senza alcuna correzione grammaticale e tra virgolette .
2

Survey pressione del paziente arteriosa, polso , frequenza respiratoria , temperatura e gamma - di - motion abilità. Laboratorio o di radiologia relazioni sono registrati anche in questa sezione della nota . Questa è la parte oggettiva della nota SOAP e si basa esclusivamente su questi fattori così come il vostro palpando la zona lesa , la valutazione del paziente range di movimento e l'esame fisico generale .
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valutare le vostre conclusioni della condizione del paziente sulla base dei risultati soggettivi e oggettivi e la riporta nella porzione di valutazione della nota . Altre cose per documentare sarebbero come il paziente tollerato qualsiasi parte del trattamento di terapia fisica . Ciò include affermazioni , come " il paziente tollerato range di movimento senza difficoltà , " per " radiografie della zona danneggiata del paziente sono WNL ( entro i limiti normali ) , " entrambe le frasi più comuni in questa parte della nota .

4

Organizza il corso del trattamento si implementare per quanto riguarda il futuro della riabilitazione del paziente nella sezione finale della nota SOAP . La sezione pianificazione della nota consiste nel determinare la direzione che prenderete con il paziente . Frasi di uso comune in questa sezione spesso leggere, " Continua il piano di trattamento in corso " , " aumentare la gamma di esercizi di movimento a tre volte al giorno " o " Nessun ulteriore trattamento richiesto. Follow up in due mesi".