Cosa ha portato all’uso del gruppo diagnostico correlato?

1. Aumento dei costi sanitari: Negli anni ’70 e all’inizio degli anni ’80, il costo dell’assistenza sanitaria negli Stati Uniti era in rapido aumento. Questo aumento dei costi è dovuto a diversi fattori, tra cui il numero crescente di persone coperte dall’assicurazione sanitaria, l’uso diffuso di nuove tecnologie mediche e l’inflazione generale nell’economia.

2. Problemi con il tradizionale pagamento a pagamento per servizio: Il tradizionale sistema di pagamento a tariffa per servizio era il metodo principale per rimborsare gli operatori sanitari durante questo periodo. Con questo sistema, i fornitori fatturavano ai pazienti o ai loro assicuratori ogni singolo servizio fornito, come una visita medica, una degenza ospedaliera o un esame medico. Questo sistema ha creato incentivi affinché i fornitori fornissero più servizi, indipendentemente dal fatto che fossero necessari, portando a costi sanitari più elevati.

3. Il ruolo di Medicare nell'assistenza sanitaria: Medicare, il programma di assicurazione sanitaria federale per le persone di età pari o superiore a 65 anni, ha contribuito in modo significativo all’aumento dei costi sanitari. Medicare rimborsava i fornitori in base ai loro "costi ragionevoli", che includevano i costi effettivi più un ragionevole margine di profitto. Questo sistema ha consentito ai fornitori di trasferire i costi più elevati a Medicare, aumentando ulteriormente i costi sanitari.

4. Sviluppo di gruppi correlati alla diagnostica (DRG): In mezzo ai crescenti costi sanitari e ai problemi con il tradizionale sistema di pagamento a tariffa per servizio, ricercatori e politici hanno iniziato a esplorare metodi di pagamento alternativi che incoraggiassero i fornitori a essere più efficienti ed economici. Uno di questi approcci emersi è stato l'uso dei gruppi correlati alla diagnostica (DRG).

I DRG sono un sistema di classificazione dei pazienti che raggruppa i pazienti in diverse categorie in base alla diagnosi e alle esigenze di trattamento. Ciascun DRG rappresenta una specifica tipologia di malattia o procedura ed è associato ad un importo fisso di pagamento. Questo sistema mira a rimborsare i fornitori in base al costo medio del trattamento di una particolare condizione, indipendentemente dal costo effettivo sostenuto dal fornitore.

5. Implementazione iniziale ed espansione dei DRG: I DRG furono inizialmente sviluppati e implementati nel New Jersey nel 1982 come parte di un esperimento di rimborso ospedaliero. L'esperimento ha dimostrato che i DRG potrebbero controllare efficacemente i costi sanitari senza compromettere la qualità dell'assistenza. Dopo il successo di questo esperimento, i DRG furono gradualmente adottati da Medicare e da altri contribuenti in tutti gli Stati Uniti.

Alla fine degli anni ’80, i DRG erano diventati il ​​metodo dominante per rimborsare gli ospedali per i pazienti Medicare. L’uso dei DRG ha contribuito a rallentare il tasso di crescita della spesa Medicare e ha fornito incentivi agli ospedali per diventare più efficienti ed efficaci nella fornitura di assistenza.