Health Insurance Claim Procedure di lavorazione

crediti di assicurazione sanitaria prendono un percorso standard di sottomissione e di aggiudicazione per il pagamento e la notifica . Ad ogni passo del percorso , ci sono variabili; tuttavia, ogni assicuratore sanitario segue le stesse procedure di base . Le casse malati sono disciplinate nell'ambito della legge federale Employee Retirement Income Security del 1974 ( ERISA ) , inclusi gli standard nella lavorazione rivendicazioni . Leggi dello Stato possono anche avere un impatto come gli assicuratori pagano rivendicazioni . Presentazione

presentazione reclami è la prima parte delle rivendicazioni elaborazione percorso . I reclami sono presentati per ogni servizio medico offerto , da esami di procedure per interventi chirurgici . A seconda del tipo di piano di assicurazione e se il prestatore di servizi è in rete o out -of- network , la domanda può essere presentata dal fornitore o dal paziente . Fornitori spesso presentare elettronicamente sinistri; Tuttavia , gli assicuratori possono accettare moduli di richiesta della carta presentate 1500 HCFA - per i servizi ambulatoriali , quali visite medico - o UB - 04s per i servizi ospedalieri. Al ricevimento , la maggior parte dei contribuenti scansione e carta triage richieste di aggiudicazione.
Aggiudicazione

Nel processo di aggiudicazione , l'assicuratore determina chi è responsabile del pagamento e l'importo . Fornitori possono presentare oneri per qualsiasi importo , ma se sono fornitori di rete , i reclami sono aggiudicato a pagare solo la quantità consentita di rete . Se il piano ha un fondo di co- assicurazione , una percentuale dei crediti sono pagati al fornitore e l'assicuratore determina quello che si paga . L'aggiudicazione è spesso elettronico , ma può richiedere un intervento manuale da un processer crediti , a seconda del servizio , importo del credito presentata o se la richiesta è incompleta .
Rimborso

Dopo rivendicazioni aggiudicazione, il pagamento viene inviato al provider o paziente , a seconda dei casi . La richiesta può essere negato , nel qual caso il pagamento non è inviato . Tuttavia, nella maggior parte dei casi il pagamento viene rimborsato direttamente al provider tramite un trasferimento elettronico di fondi - deposito diretto . Quando il paziente è rimborsato per i servizi direttamente , le poste assicuratore un assegno , a meno che non sia fatto un altro accordo .
Spiegazione delle prestazioni

Il paziente riceve una spiegazione dei benefici economico al momento della aggiudicazione di un reclamo . La spiegazione dei benefici display sostiene i dettagli , compreso come è stato effettuato il pagamento , l'equilibrio del paziente , la data del servizio e la procedura o il servizio codice del servizio. Se il credito è stato negato il pagamento , voi e il fornitore può anche ricevere una lettera di smentita che illustra il motivo del rifiuto e come impugnare la decisione .