Criteri Health Insurance Coverage Denial

Compagnie di assicurazione sanitaria utilizzano criteri di necessità medica come strumenti per aiutare a processo decisionale clinico . Anche se i medici e gli altri operatori sanitari di prendere decisioni circa la vostra cura, molte procedure , visite specialistiche , esami , ricoveri , interventi chirurgici , salute comportamentale e trattamento di abuso di sostanze richiede l'autorizzazione dalla vostra compagnia di assicurazione . Le società rilasciano una determinazione che si traduce in un riconoscimento o la negazione dei servizi ea pretese . Criteri di necessità medica forniscono linee guida nel fare queste determinazioni . Che cosa è Criteri necessità medica ?

Criteri di necessità medica sono insiemi di linee guida utilizzate dai professionisti della salute per determinare la necessità medica di cura. Le compagnie di assicurazione utilizzano queste linee guida come base per le decisioni di approvare o rifiutare la cura . Linee guida aiutano i medici a prendere decisioni circa la lunghezza dei soggiorni ospedalieri e adeguatezza delle procedure , test, trattamento e altre cure . Mentre alcune compagnie di assicurazione sanitaria stabilire i propri criteri , altri usano criteri esistenti, quali orientamenti Milliman cura e InterQual . Tutti i criteri sono clinicamente Evidence-Based , rivisti e aggiornati annualmente e accuratamente studiato .

Criteri Utilizzi

Compagnie di assicurazione sanitaria utilizzano criteri di cura strumenti per prendere decisioni , raccomandazioni in merito limitazioni e le opzioni di trattamento . Mentre l'assistenza di routine in genere non ha bisogno di revisione , le richieste di pre- autorizzazione dei servizi e ospedali soggiorni sono rivisti per necessità medica . Fornitori devono presentare una domanda di autorizzazione alla compagnia di assicurazione per la revisione . La compagnia di assicurazione determina se la richiesta soddisfa necessità medica e prende la decisione di approvare o negazione della chirurgia . Inoltre, quando un membro viene ricoverato in ospedale , i contatti del personale ospedaliero la compagnia di assicurazione per ottenere l'autorizzazione per continuare soggiorno. La cura è rivisto per necessità medica e la compagnia di assicurazione decide quanti giorni dovrebbe essere approvato , se presente .
Processo di revisione

operatori sanitari come infermieri , medici, assistenti sociali e altri clinici recensioni complete di cura e formulare raccomandazioni . Essi rivedere i piani di trattamento presentati dai fornitori e confrontarle con criteri di necessità mediche per guidare le loro decisioni . I criteri sono spesso integrati con i programmi software della compagnia di assicurazione per una facile visualizzazione e la selezione . Il recensore usa una lista di controllo criteri , programmato nel sistema , per rivedere e selezionare i criteri per determinare l' appropriatezza delle cure . Questo permette una facile documentazione delle approvazioni e rifiuti .
Appellarsi un Denial

Tutti i piani di assicurazione sanitaria offrono il diritto di appellarsi negazione di servizi o di cura. L'elemento di piano sanitario , fornitore o rappresentante del socio può presentare ricorso . Piani sanitari offrono almeno un livello di appeal e molte offrono fino a tre , tra cui un livello finale esterno , utilizzando i dipendenti piano non sanitari come utenti. Per avviare un ricorso , il appealer deve chiamare il piano sanitario o inviare una richiesta scritta di riesame in appello . I revisori che non hanno avuto ingresso prima delle decisioni iniziali conducono ogni successiva revisione .