Come compilare il HCFA 1500 Claim Form

un modulo di richiesta di assicurazione sanitaria , o HCFA 1500 , fornisce le informazioni sul paziente , informazioni per il medico e codici di fatturazione per il pagamento richiesta dalla compagnia di assicurazione . A completare il modulo di richiesta HCFA 1500 richiede conoscenze in codifica medica . Tuttavia , ufficio o prestatore di servizi del medico può fornire i codici e le informazioni fornitore se si sono tenuti a compilare il modulo per fini assicurativi . Istruzioni
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Box Complete 1a aggiungendo dell'assicurato numero di identificazione riportati sulla sua carta di assicurazione . Posizionare il nome del paziente nella casella 2 insieme con la sua data di nascita e sesso nel riquadro 3 .
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Posizionare il nome dell'assicurato nel riquadro 4 . In Casella 5 , immettere l'indirizzo del paziente . Segnare le informazioni rapporto corretto per il paziente nel riquadro 6 . Inserire l'indirizzo dell'assicurato nella casella 7 .
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Inserisci stato civile del paziente nella casella 8 selezionando l' opzione corretta . Box 9 è riservata per altre informazioni di assicurazione . Utilizzare Box 10 per controllare la casella che fornisce informazioni riguardanti le condizioni del paziente , come ad esempio se si tratta di lavoro o incidenti legati .
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Aggiungi numero del gruppo di politica dell'assicurato , data di nascita, sesso , . nome datore di lavoro e il nome del progetto nella casella 11 Inoltre , controllare la casella "sì" se si tratta di un altro piano di assicurazione sanitaria; in caso contrario , controllare "no". Leggi la parte posteriore del HCFA 1500 e firmare nella casella 12, se si desidera fornire i dati medici a coloro che ne facciano richiesta .
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Inserire la frase "Signature on File " o " SOF " nella casella 13 . Box 14 richiede la data di malattia o quando i sintomi si sono verificati prima . Le caselle 15 e 16 se il paziente è stato trattato in precedenza per la stessa malattia .
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Inserire il nome del medico di riferimento nella casella 17 . Inserisci le date del paziente è entrato e ha lasciato l'ospedale , se del caso , in box 18 . Salta box 19 e selezionare la casella corretta per laboratorio nella casella 20 .
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Inserire i codici di diagnosi in Box 21 . fino a quattro codici possono essere inseriti a seguito della Classificazione Internazionale delle Malattie ( ICD ) guida . Completare Box 22 solo se il credito è una ripresentazione Medicaid . Box 23 è riservata ad un numero pre-autorizzazione se ne avete uno .
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Complete Box 24 e inserire la terminologia procedurale attuale ( CPT) i codici forniti dalla American Medical Association . Molti codici sono ammessi con almeno una diagnosi per ciascuno.
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Inserisci il codice fiscale del medico in Box 25 . È richiesto il numero di conto del paziente in Box 26 . Per il medico a carico del compagnia di assicurazione , Box 27 deve essere controllato " sì". Box 28 al 30 sono le spese totali per i codici CPT .
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Posizionare la firma del medico in Box 31 con la data . Box 32 richiede l'indirizzo di impianto . Collocare le informazioni della struttura di fatturazione in Box 33 .