Manuale assicurativo per lo studio medico 11a edizione risponde?

Ecco la chiave di risposta alle domande presentate:

Capitolo 1:Il business delle assicurazioni

1. Qual è lo scopo principale dell'assicurazione per gli operatori sanitari?

1. Proteggere gli operatori sanitari da potenziali responsabilità.

2. Qual è il concetto di dispersione del rischio nel settore assicurativo?

2. L’assicurazione consente di distribuire l’onere finanziario del rischio tra più assicurati.

Capitolo 2:Tipologie di copertura assicurativa

1. Spiegare brevemente la differenza tra assicurazione di responsabilità civile e assicurazione di proprietà per studi medici.

1. L'assicurazione di responsabilità civile protegge dalle pretese legali per danni causati dallo studio medico o dai suoi dipendenti. L'assicurazione sulla proprietà copre i danni fisici alla proprietà e al contenuto dello studio medico.

2. Qual è lo scopo dell'assicurazione di responsabilità civile generale per gli operatori sanitari?

2. L'assicurazione responsabilità civile generale protegge dalle pretese legali per danni fisici o materiali derivanti dall'attività dello studio medico.

Capitolo 3:Comprendere le fatture mediche e le richieste di risarcimento assicurativo

1. Definire "tassa abituale e consueta".

1. La tariffa tipica e prevalente per un particolare servizio in una specifica area geografica.

2. Qual è lo scopo di una pre-autorizzazione per procedure mediche?

2. La pre-autorizzazione viene ottenuta dalla compagnia assicurativa del paziente prima di eseguire determinate procedure o servizi medici. Aiuta a garantire la copertura della procedura.

3. Gli operatori sanitari possono rinunciare a franchigie e ticket per i pazienti?

3. No. La rinuncia a franchigie e ticket è illegale e costituisce una frode assicurativa.

Capitolo 4:Strategie e metodi di rimborso

1. Qual è lo scopo di una PPO (organizzazione di fornitori preferenziali)?

1. Un PPO è un tipo di piano di assistenza gestito che consente agli operatori sanitari di accedere a tariffe e reti convenzionate.

2. In che modo Medicare calcola il rimborso per i servizi ambulatoriali?

2. Medicare utilizza la RBRVS (scala di valore relativo basata sulle risorse) per determinare il rimborso in base alle competenze della procedura, al lavoro, alle spese pratiche e alla responsabilità professionale.

Capitolo 5:Piani di assicurazione sanitaria commerciale

1. Spiegare la differenza tra un HMO (organizzazione di mantenimento della salute) e un PPO (organizzazione di fornitore preferito).

1. HMO:un piano di assistenza gestito in cui i membri ricevono servizi attraverso una rete di fornitori convenzionati. In genere richiede l'invio di un medico di base per cure specialistiche.

PPO:un piano di assistenza gestita che offre maggiore flessibilità nella scelta dei fornitori ma può richiedere una maggiore condivisione dei costi.

2. Che cos'è un piano sanitario ad alta franchigia (HDHP)?

2. Un HDHP è un piano di assicurazione sanitaria con una franchigia più elevata rispetto ai piani tradizionali, spesso abbinato a un conto di risparmio sanitario (HSA) per coprire le spese mediche.

Capitolo 6:Programmi di assicurazione sanitaria governativa

1. Quali sono i due principali programmi di assicurazione sanitaria governativa negli Stati Uniti?

1. Medicare e Medicaid

2. Chi ha generalmente diritto a Medicare Parte B (assicurazione medica)?

2. Individui di età pari o superiore a 65 anni, alcuni giovani con disabilità e quelli con malattia renale allo stadio terminale.

Capitolo 7:Presentazione della richiesta e follow-up

1. Che cos'è un modulo di richiesta e quali sono i suoi elementi chiave?

1. Il modulo di richiesta di risarcimento è un documento utilizzato dagli operatori sanitari per presentare una richiesta di pagamento a una compagnia assicurativa. Include dettagli sul paziente, sui servizi medici forniti e sulle tariffe.

2. Quanto tempo ha in genere un operatore sanitario per presentare una richiesta di risarcimento a una compagnia assicurativa?

2. Varia, ma generalmente entro 12-18 mesi dalla data del servizio.

Capitolo 8:Rifiuti e ricorsi

1. Quali sono alcuni motivi comuni per il rifiuto delle richieste?

1. Informazioni mancanti o incomplete nel modulo di richiesta, mancanza di pre-autorizzazione, servizi non coperti e codifica errata.

2. Quali misure può intraprendere un operatore sanitario per presentare ricorso contro una richiesta respinta?

2. Raccogliere la documentazione a sostegno della richiesta, inviare un ricorso scritto, fornire la documentazione che dimostri la necessità medica e richiedere una revisione indipendente.

Capitolo 9:Comprendere i contratti

1. Perché i contratti sono importanti per gli studi medici?

1. Definiscono le modalità di rimborso e le responsabilità sia del prestatore di assistenza sanitaria che della compagnia assicurativa.

2. Quali sono gli elementi chiave di un contratto di assistenza sanitaria con una compagnia assicurativa?

2. Tassi di rimborso, partecipazione alla rete, ticket e franchigie dei pazienti, requisiti per la presentazione delle richieste e durata del contratto.

Capitolo 10:Gestione del rischio

1. Qual è lo scopo della gestione del rischio in uno studio medico?

1. Identificare e mitigare i potenziali rischi per i pazienti, il personale e lo studio.

2. Quali sono alcune pratiche comuni di gestione del rischio nel settore sanitario?

2. Protocolli di sicurezza del paziente, formazione dei dipendenti, conformità HIPAA, segnalazione degli incidenti e mantenimento di una documentazione accurata.

Capitolo 11:Frode, sprechi e abusi nel settore sanitario

1. Definire la "frode sanitaria".

1. Rappresentare intenzionalmente in modo errato o falsificare informazioni per ottenere il pagamento di servizi o prodotti non resi o non supportati da necessità mediche.

2. Quali sono alcuni esempi di rifiuti sanitari?

2. Procedure mediche non necessarie, servizi duplicati e inefficienze nei sistemi sanitari.

Capitolo 12:Considerazioni etiche, qualità e conformità

1. Spiegare il concetto di consenso informato in ambito sanitario.

1. Il processo per ottenere il permesso di un paziente per una procedura o un trattamento dopo avergli fornito informazioni complete e comprensibili su rischi, benefici, alternative e conseguenze.

2. Come possono gli operatori sanitari garantire il rispetto degli standard di qualità?

2. Implementando misure quali il monitoraggio delle prestazioni, il miglioramento continuo della qualità e iniziative per la sicurezza dei pazienti.