Come Grafico in campo medico

Da assistenti di cura per neurochirurghi , grafici medico è un requisito che serve a molti scopi diversi . La documentazione serve come una descrizione sulle condizioni del paziente e sulle cure mediche fornite . E ' importante che le valutazioni del documento i fornitori , le osservazioni e le dichiarazioni fatte dal paziente cura in modo corretto può essere dato e continuato . Ci sono molti formati differenti è possibile utilizzare per aiutare il fornitore a creare un rapporto completo , chiaro e conciso . Istruzioni
S.O.A.P. Formato
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Ascoltare per informazioni soggettive da parte del paziente . Questa informazione è ciò che gli Stati paziente o come descrive il suo problema o reclamo . Ad esempio, un paziente afferma : "Io sto avendo dolori al petto ed è iniziato mentre dormivo . " Documentazione soggettiva non è supportata dai fatti e può essere suscettibile di interpretazione.
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cercare informazioni oggettive . Questo tipo di informazione è ciò che il fornitore vede o ciò che si osserva . Ad esempio: " La pelle del paziente è molto chiaro , fresco e umido . " Documentazione Obiettivo supporta la diagnosi di un medico e piano di cura .
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Completare una valutazione. Una valutazione è una valutazione di uno o più zone del corpo . Documentazione può includere una combinazione di elementi oggettivi che soggettivi . Una volta completata la valutazione , i fornitori devono documentare i risultati e le dichiarazioni da parte del paziente . Un esempio di questa documentazione sarebbe ", ha osservato lividi nella parte superiore dell'addome e paziente fece una smorfia quando l'area fu palpato ".
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pianificare il trattamento o alle cure da fornire . Questa area di documentazione varia a seconda del ruolo del fornitore medico . Per esempio, un medico scriverà sui test ordinati ordinate farmaci , il trattamento e la costante follow- up in date successive. Gli infermieri possono documentare sul piano di cura per il suo turno . Questo può includere camminare e vestirsi modifiche . Documentazione di assistenza che è stato fornito dai paramedici mostrerà la cura che è stata fornita sulla scena e nella parte posteriore dell'ambulanza .
TABELLA Formato
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Scrivete il capo denuncia del paziente . Esempi possono includere tosse , dolore toracico , mancanza di respiro o mal di gola . Questo è il motivo della visita .
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Ottenere la storia medica del paziente . Una storia medica può includere precedenti interventi chirurgici o ricoveri di molti anni fa . I recenti avvenimenti sono anche parte di una storia medica . Un esempio potrebbe essere l'affermazione di avere una febbre con mal di gola due giorni prima di una visita ambulatoriale del paziente . Buona documentazione della storia clinica del paziente prevede un calendario per altri fornitori e di orientamento per le decisioni future.
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Scopri quali allergie del paziente sono . Assicurarsi di documentare chiaramente e spesso. E ' importante sapere quali farmaci o sostanze che provocano reazioni allergiche per la sicurezza del paziente .
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List ciò che i trattamenti che il paziente ha ricevuto e quello che loro risposta è stata . Documentare la risposta del paziente alle terapie e farmaci è fondamentale per garantire il piano di cura sta funzionando o meno. Questa comunicazione è utile anche per guidare gli ordini del medico e la cura di follow- up .
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documento se il paziente è stato trasferito in un altro reparto , impianto o provider. È importante documentare perché il paziente è stato trasferito . Può essere semplice come il paziente di essere trasferito da una unità di terapia intensiva per un /unità chirurgica medica perché ha ottenuto più meglio . In alcuni casi , il paziente viene trasferito ad un impianto diverso con attrezzature specializzate e chirurghi .