Segni di assicurazione medica Fraud &Abuso

frode medica e abuso costi il governo e le compagnie di assicurazione di miliardi di dollari ogni anno . Alcune delle frodi e abusi è intenzionale , ma in altri casi , essa è intenzionale e noto per essere criminale. Quando ciò accade , multe e azioni legali sono depositati e, talvolta, qualcuno va in galera . Involontaria Frode

Quando la frode è intenzionale , per la maggior parte degli ospedali e dei medici sarà tenuto irreprensibile . Un esempio di tale esame il test di laboratorio generale . I medici potranno richiedere test di laboratorio e presentare una diagnosi di supporto che prova . Il ricevitore elaborerà i test e inviare un disegno di legge che prevede una diagnosi. Tuttavia , che una diagnosi non potrebbe coprire tutti i test il medico ha richiesto. E 'considerato frode per fatturare per qualcosa che si sa non saranno pagati , ma in questo caso , dal momento che la maggior parte dei fornitori di assicurazione capire che cosa questo particolare problema è, non sarà perseguire chiunque di commettere questo atto .

intenzionale frode

Poiché il risultato previsto di frode è quello di ottenere il denaro che non è meritato , questo problema è stato preso sul serio dal Dipartimento della Salute e Servizi Umani dell'Ufficio ' dell'Ispettore Generale ( OIG ) e Medicare di programma Contractor Recovery Audit . Alcuni esempi di frodi e gli abusi includono Upcoding , carica troppi servizi , l'invio di fatture troppi , e l'alterazione o falsificazione di documentazione medica .
Upcoding

Upcoding è rendendo la diagnosi di una persona sembra più grave di quanto non sia in realtà dandogli un codice di diagnosi di livello superiore . Il trattamento delle domande di degenza si basa su codici di diagnosi e il loro ordine . Il più grave è la diagnosi , più soldi di un ospedale viene pagato . Ci sono alcuni codici di diagnosi che sono sulla lista di controllo del OIG , e se ricevono una percentuale maggiore di rivendicazioni da una struttura per i codici di diagnosi , andranno in una struttura e fare una verifica completa . Essi potranno anche dare un'occhiata al case mix delle diagnosi all'interno della popolazione ospedaliera di un ospedale per vedere se ci sono significativamente diagnosi più gravi su tutta la linea rispetto al normale . Se si determina che questo è stato fatto intenzionalmente , l'ospedale sarà multato .
Carica troppi servizi

Ogni struttura e medico dovrebbe avere un processo impostato per catturare oneri per ogni paziente . In alcuni casi , questo sistema è imperfetto ed i pazienti finiscono per essere schiacciati per i servizi, non in base al prezzo , ma in base al volume . In alcuni casi , è stato riscontrato che il sovraccarico è intenzionale , come a volte tali servizi non erano nemmeno forniti da uno dell'ente .
Invio Troppe fatture

invio di troppi bollette fuori per l'elaborazione è probabilmente la punta più semplice di frode e abuso di capire dalle compagnie di assicurazione .

ogni compagnia di assicurazione e di agenzia governativa sa quanti letti ogni ospedale ha , così come le tipologie di servizi che forniscono . Sanno anche la popolazione generale della zona , e si può calcolare quante procedure di un certo tipo può eventualmente essere effettuata su base giornaliera , settimanale e mensile . Vedendo un salto totale di uno o due giorni superiore al normale non sollevare bandiere rosse . Superiore a numeri normali, un paio di mesi di fila è un'indicazione che qualcosa è cambiato , e un audit verrà attivato .

Lo stesso vale per i medici ed i gruppi del medico . Assicuratori e il governo conosce il tempo medio di un medico ha bisogno di vedere i pazienti sulla base di diagnosi e procedure fatturati , e fare gli stessi tipi di calcoli. Se un medico ha una pratica solista ed è l'invio di 100 richieste al giorno , è facile per tutti sapere che è una figura impossibile. E ' il motivo per cui sentiamo di tanti medici di essere accusati da Medicaid di frode , per l'impossibilità fisica di vedere come molti pazienti come le fatture che vengono presentate .
Alterare o Falsificazione Medical Records

Questa è la forma più grave di frodi e abusi , e la più difficile da trovare. Le cartelle cliniche non devono essere presentati con tutte le richieste . Ciò significa che se un soggetto capisce che cosa innesca ci sono per gli audit , possono manipolare il sistema a sufficienza per aumentare i loro rimborsi senza andare oltre tutti i numeri percentuali evidenti .

E ' illegale cambiare le cartelle cliniche con l'intenzione di modificare l'importo di denaro che si sta andando ad essere pagato. E 'anche illegale omettere le informazioni critiche di proposito o modificare tali informazioni, per nascondere un errore che potrebbe essersi verificato nel trattamento di un paziente . E infine , anche se ha ordinato di farlo , è illegale per un codificatore diagnosi di cambiare i codici con l'intenzione di aumentare il rimborso al fornitore .

Sanzioni

sanzioni per frode intenzionale e abuso sono rigide . Le multe sono basate su una percentuale di sinistri e record recensiti e una stima di quanto tempo l'abuso è in corso . Non solo, ma i pagamenti per tali domande erronee saranno presi indietro , che provoca dolore ancora più finanziaria . Le entità possono decidere di sfidare , ma se perdono , devono pagare il triplo del ammenda iniziale previsto. Questo è il motivo per cui la maggior parte delle persone basta pagare la multa e andare avanti , perché la maggior parte le sfide finiscono per favorire l'attore .

La seconda sanzione è il processo penale per frode . Se condannati , questo si tradurrà in un massimo di carcere cinque anni e una multa personale sulla parte superiore della sanzione già riscossa contro l'ospedale o la pratica .