Come scrivere una terapia Soap Note

note SOAP forniscono operatori sanitari modi efficienti ed efficaci per documentare le loro osservazioni soggettive dei pazienti che curano , misurazioni oggettive di segni vitali dei pazienti e altre caratteristiche fisiche e mentali , le valutazioni di come i pazienti hanno risposto al precedente trattamenti, e piani per la terapia in corso . Cose che ti serviranno
Note fatte durante l'incontro paziente
Records di misurazioni eseguite durante l'incontro paziente
risultati dei test di laboratorio
Obiettivi per il trattamento

Mostra Altre istruzioni

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includere il nome del paziente , il suo nome e la data e l'ora dell'incontro nella parte superiore di ogni nota SOAP . Queste informazioni sono essenziali per l'archiviazione , fornendo la prova di cura per gli assicuratori , e il monitoraggio dei risultati terapeutici nel corso del tempo .
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annotare le proprie impressioni iniziali del paziente . Questa è la " S " o soggettivo , parte della nota SOAP . Dichiarazioni in questa sezione della nota SOAP potrebbero leggere , " Sally era respirare bene e ha detto che stava camminando un miglio ogni giorno " o " eruzione Giovanni non ha mostrato il suo volto ".
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Record tutti misurati caratteristiche del paziente . Se si misura , scriverlo . Il peso , la pressione sanguigna , i pannelli di sangue , i punteggi dei test fisici e mentali , ecc ecc ottenere registrato in questa " O" - obiettivo - . Sezione della nota SOAP
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Valutare l' lo stato del paziente . Nella sezione Valutazione della nota SOAP , scrivere la tua opinione su ciò che le vostre osservazioni soggettive e oggettive indicano su un paziente . Se la pressione arteriosa di Jim è sceso a 20 e 10 punti di tre mesi fa , e il peso è diminuito di 30 chili, si potrebbe scrivere : " Jim ha abbracciare i cambiamenti di dieta ed esercizio fisico quotidiano . "
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delineare prossimi passi e gli obiettivi finali per i risultati terapeutici. Se l'obiettivo finale è quello di eliminare una infezione batterica da lings di Jane , ma lei non risponde alla monoterapia clindamicina , la sezione Piano della nota SOAP potrebbe leggere " Aggiungi ai chinoloni . "
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Include altre informazioni che possono essere rilevanti per la salute e la cura del paziente . Ad esempio, se il marito di una donna anziana ha recentemente scomparso , è possibile includere un promemoria per chiedere alla donna circa il suo stato d'animo durante la sua prossima visita di controllo perché la depressione può portare a risultati del trattamento povere. In un altro esempio , se un uomo riceve visite tra nomina di assistenza sanitaria a casa ottiene un nuovo infermiere , si potrebbe desiderare di fare una nota per chiedergli come gli piace la nuova infermiera la prossima volta che lo vedi .
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Rivedere le note SOAP precedenti prima della vostra prossima visita con un paziente . Rivedere le note SOAP precedenti migliorerà la qualità di un incontro paziente e vi guiderà nella raccolta dei dati dei pazienti simili a quelli già registrati. Nel loro insieme , le note SOAP è tutto un paziente dovrebbero costituire una storia completa della cura del paziente .