Come scrivere Progress Notes in SOAP Format

Il formato SOAP è un modo per i professionisti medici a fornire una chiara , concisa documentazione della cura del cliente . E 'utilizzato da una varietà di fornitori , tra cui medici , infermieri, paramedici e fornitori di salute mentale . Formato SOAP è destinata a esaminare un paziente di benessere e di progresso da diverse prospettive , alla fine lo fornisce la migliore assistenza possibile . Istruzioni
soggettivo
1

raccontare la storia dal punto di vista del paziente . Chi è costui? Come può essere meglio descritta nella sua condizione attuale ?
2

Nota denuncia primario del paziente . Durante questa fase si dovrebbe dettagliatamente il modo in cui il paziente si descrive come sentimento. Non tralasciare nulla , come può tutto essere importante .
3

lista denuncia specifica del paziente . Si è arrivati ​​improvvisamente o sono stati lì Segnali di pericolo ? Stava ferito ? In caso affermativo, come e quando ? Dov'era lui quando è successo ? Scopri se ci fosse qualcosa fatto al momento della lesione o incidente per migliorare o cambiare i suoi sintomi .
4

Include storia medica del paziente . Questo è importante perché un evento apparentemente indipendente possa portare ad un altro . Se la sua denuncia primaria , per esempio , è la depressione , un trauma cranico o incontro precedente con la depressione è pertinente .
5

Elencare tutti i farmaci che sta assumendo o ha appena interrotto l'assunzione .


Obiettivo
6

Una Lascia la tua prospettiva. Qual è stata la tua prima impressione del paziente ? Ha sembra vigile e in grado di rispondere alle domande ? Ha fatto la sua storia ha senso per te? Se tu fossi sulla scena , che cosa è stata la tua impressione dell'incidente ?
7

Scrivere un resoconto accurato dei suoi segni vitali , o, nel caso di una consultazione mentale , un resoconto della sua attuale condizione mentale .
8

Tutti niente scoperto durante l'esame fisico , se il reclamo è di natura fisica . Se la denuncia di natura mentale , prendere nota di tutto quello che trovate su di passare il tempo con il paziente .
9

Messaggio eventuali osservazioni generali che hai , come ad esempio il comportamento del paziente , il comportamento e lo stato di nessuno che entra con lui , come è vestito , o se sembra essere sotto l'influenza di droghe o alcool .
Assessment
10

Determinare le vostre conclusioni in base al vostro incontro iniziale con il paziente .
11

Inserisci il tuo probabile diagnosi e le eventuali alternative che possono essersi verificati a voi.
12

sintetizzare le informazioni oggettive e personale per quanto riguarda il paziente , mantenendolo breve .
piano
13

Sviluppare un piano d'azione . Cosa credi deve essere il prossimo passo compiuto nel suo trattamento ?
14

Assist nella fase successiva . Se necessario, gli fare riferimento a uno specialista o programmare un appuntamento di follow - up .
15

Progettare il metodo che si intende utilizzare nel trattare con questo paziente e la lista perché hai scelto questa strada .