Motivi per rifiuti RAC

Il Contraente Recovery Audit ( RAC ) programma identifica pagamenti impropri Medicare. CCR ricevono una percentuale di pagamenti in eccesso e in difetto che si identificano dai fornitori di servizi sanitari . Una negazione RAC si verifica quando la rivendicazione di un fornitore di servizio medico per i fondi di Medicare è respinta . Quando questo accade , è spesso causa di problemi di documentazione o diversi punti di vista per quanto riguarda i ricoveri medici necessari . Documentazione Presentazione Timing

Dopo il fornitore del servizio medico sostiene un reclamo , il RAC emette un documento aggiuntivo Request ( ADR ) Lettera e il fornitore di servizio medico deve rispondere entro 45 giorni dalla lettera. Tuttavia, il fornitore del servizio medico spesso presenta la documentazione medica oltre la data di scadenza . Medicare dovrebbe quindi disporre di informazioni sufficienti per giustificare il livello di cura fatturati e l'ammissibilità dei beneficiari . Medicare negherebbe l'affermazione in tal caso .
Incoerente Documentazione

Alcune smentite CCR derivano dalla incoerenza tra la documentazione e gli indicatori clinici nella cartella clinica . Medicare sarebbe negare l' affermazione del medico di complicanze maggiori e /o co-morbilità ( MCC ) o complicazioni e /o co -morbilità (CCS) in quanto la documentazione non supporta la sua affermazione . Ad esempio , il medico sostiene sepsi , ma cartella clinica non mostra alcuna indicazione per esso e la durata del soggiorno paziente è troppo breve per la condizione di essere sepsi .
Necessità medica

il successo di un credito richiede che il ricovero è medicalmente necessarie . In caso contrario , Medicare non copre le spese . Una negazione RAC potrebbe essere dovuto alla permanenza in ospedale di essere troppo breve . Medicare avrebbe preso in considerazione l'ammissione non è sufficiente per costituire una procedura ricoverato. In caso contrario , si potrebbe prendere in considerazione l'ammissione di non soddisfare il livello di servizio di una procedura ricoverato . ( ref 4)
Coding

rifiuto di codifica costituisce una pretesa negazione parziale. Il RAC raccomanda che la diagnosi principale viene modificato o la MCC o CC viene squalificato . Il RAC comprende il credito in un gruppo inferiore a pagamento diagnosis-related ( DRG ) , con un conseguente valore di rimborso inferiore. Il RAC solito i gruppi la condizione con un DRG che contiene un piccolo numero di MCC o CC . ( ref 4)