Requisiti Documentazione Medico

Quando si parla di cura del paziente , uno degli strumenti più importanti che un medico ha è buona documentazione . Può non sembrare terribilmente importante , ma un file approfondita su un paziente può contenere informazioni di vitale importanza rilevante per il trattamento . Inoltre permette ai medici di seguire il progresso di un paziente e alterano trattamento necessario . Durante la scrittura di documentazione del paziente , c'è poco spazio per la sciatteria se una registrazione accurata e utile deve essere conservato . A tal fine , la documentazione del paziente segue una serie di linee guida per garantire l'alta qualità . Denuncia Capo

Una delle prime cose che va in un record paziente è il Reclamo capo (CC ) , o ragionare il paziente è giunto al medico . Il CC è descritto brevemente , sia esso un elenco di sintomi , una diagnosi preliminare o di una visita sulla raccomandazione di un altro medico . Questa descrizione è di solito indicato nelle parole del paziente .
Storia

successivo , una storia è presa . Questa storia contiene la storia della CC , tra cui fattori come fattori di localizzazione , severità e modifica . Esso comprende anche una revisione dei sistemi del corpo che possono essere interessati dal CC . Il medico chiede la costituzione del paziente (febbre , perdita di peso , ecc ) , gli occhi , le orecchie , il naso , la bocca e la gola e altri sistemi. Queste domande aiutano a identificare i potenziali segni o sintomi che il paziente sta vivendo o può avere sperimentato . La storia comprende anche la prima storia medica del paziente , la storia familiare rilevante e attività sociali .
Esame fisico

Il medico poi esegue un esame fisico . Questo esame può essere limitato alle zone del corpo interessate o può comprendere un esame più ampio . I risultati dell'esame sono indicati nella cartella clinica del paziente .
Diagnosi, trattamento e rischi

Il medico deve notare la diagnosi o la diagnosi , se necessario. Egli deve anche registrare le possibili opzioni di trattamento e di gestione , la quantità e la complessità dei dati da rivedere , ed i rischi di complicazioni o mortalità associata con la diagnosi e il trattamento .

Referenti e consultazioni

Se è richiesto un rinvio , il medico deve documentare , notando che il medico che si riferisce al paziente .
Educazione del paziente e Follow -Up Cura

il medico deve inoltre prendere nota di tutte le informazioni fornite al paziente per quanto riguarda la sua diagnosi e /o trattamento . Tutti i consigli per la cura di follow- up , tra cui ulteriori visite , dovrebbero anche essere notato .
Risultati del test

Il record dovrebbe includere una copia di tutti i test eseguiti .

Prescrizioni e OTC, farmaci

qualsiasi prescrizione o over-the -counter farmaci dovrebbero essere elencati , con dosaggio, nel record .