Medical Record Requisiti Documentazione

Avere una cartella clinica completa e approfondita renderà più accessibile per un paziente di ricevere cure adeguate . Un record medico che manca documenti richiesti potrebbe rendere più facile per il paziente di essere mal diagnosticato , forse mettendo la vita del paziente in pericolo . Pertanto, avendo i documenti necessari nella cartella clinica sarà più facile per il medico di fornire una diagnosi ed è essenziale per la cura globale del paziente . Informazioni paziente

La sezione di informazioni sul paziente è la prima sezione di una cartella clinica . Le informazioni devono essere up-to -date , perché contiene informazioni di contatto utili per il paziente . Le informazioni paziente deve includere informazioni di contatto del paziente , numero di Social Security e informazioni di assicurazione . Inoltre , deve avere un nome del contatto e il numero di emergenza .
Storia medica

La storia medica è necessaria non solo , ma è uno dei file più importanti situato all'interno della cartella clinica . Esso contiene informazioni sulle malattie del passato del paziente , diagnosi e interventi chirurgici . Inoltre , elenca i farmaci che il paziente sta assumendo o ha assunto in passato , dando così la prossima medico una panoramica delle procedure precedenti , complicanze e prognosi .

Imaging Rapporti

I rapporti di imaging contengono immagini , raggi X , risonanza magnetica e altri esami di imaging e video eseguiti sul paziente . Ogni rapporto di imaging è di solito accompagnata da una nota del medico o diagnosi esperto .
Privacy

Una copia valido e firmato di un Health Insurance Portability e Accountability Act avviso è richiesto all'interno di una cartella clinica . L'atto impedisce il rilascio di informazioni mediche a persone non autorizzate .

Note del medico

Per completare una cartella clinica , un riepilogo delle visite di un paziente per lo studio del medico o è obbligatorio in ospedale . La nota del medico può includere una sintesi della visita , un elenco dei sintomi che il paziente stava vivendo al momento della visita , così come la diagnosi del medico e la prognosi del paziente .