Come leggere un SOAP Note

note SOAP sono documenti scritti da professionisti del settore sanitario . L'acronimo sta per : soggettiva , oggettiva , la valutazione e il piano per un paziente . Ci sono norme che devono essere rispettati in modo che le note siano coerenti in tutto il campo medico . Se si ha familiarità con la terminologia medica , si dovrebbe essere in grado di leggere le note SOAP e capire la diagnosi del paziente , nonché il piano di trattamento raccomandato . Cose che ti serviranno
terminologia medica Dizionario note
SOAP
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Leggi le notazioni soggettive . Questa parte della nota illustra la finalità per la visita del medico . Questo è anche dove è registrata la storia medica del paziente , così come ulteriori osservazioni . Ad esempio , la porzione personale della nota può descrivere il paziente come "appare letargico ". La sezione personale include anche le informazioni che è stato appreso dal paziente o il caregiver del paziente . Un esempio di questo sarebbe , "Bob Smith è un 38 -anno- vecchio maschio sano lamentarsi di mal di schiena . Ha usato over-the -counter antidolorifici , ma il dolore persiste . "
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Esaminare la porzione obiettivo. I medici fanno notazioni oggettive per quanto riguarda le loro scoperte durante l'esame . Note Obiettivo includono informazioni come un rash o di altri segni visibili di malattia. Le note sulla porzione obiettivo sarà anche elencare i risultati dell'esame fisico , compresi i segni vitali quali la temperatura del paziente , pressione arteriosa, frequenza cardiaca , peso e indice di massa corporea . Risultati dei test diagnostici vanno in questa sezione , questo può includere i risultati di laboratorio , referti patologici e l'imaging
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Guardate la valutazione di informazioni circa la diagnosi del paziente . . E 'possibile per parecchie diagnosi per essere incluso nella valutazione . La lista delle possibili diagnosi è tipicamente scritto in ordine di più probabile al meno probabile .
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Rivedere il piano. Il piano delinea il trattamento raccomandato per il paziente . Il piano comprenderà tutti i farmaci che verranno prescritti , terapia fisica e cambiamenti nello stile di vita raccomandati . Il piano è l'area della nota SOAP utilizzato per la comunicazione tra i clinici . Il piano deve essere ben organizzato e delineare i trattamenti completamente .