Consigli Medical Documentazione

La cartella clinica è un documento cronologico che dimostra cure mediche. Secondo la Famiglia PACT , " Se non è nella tabella non è successo . " Il medico è legalmente tenuto a documentare il suo trattamento di ogni paziente che esamina . Questo protegge sia il paziente e il medico e offre la prova di servizi resi per il pagamento . L'identificazione del paziente

nome del paziente e il numero di identificazione dovrebbe essere in ogni pagina cartella del paziente per tutelarsi contro misfiling , che potrebbe portare ad un paziente in trattamento basato sulla diagnosi di un altro paziente .


data e ora

Scrivi la data e l'ora di ogni visita . Questo include sigla e risalente laboratori quando si sono rivisti . Ora e data sono importanti non solo per il trattamento e farmaci ordini, ma anche per motivi assicurativi . Il medico ha documentato quanto tempo la visita è durata . La quantità di tempo trascorso con il paziente potrebbe fare la differenza , di cui il codice da utilizzare al momento della fatturazione , i codici CPT rappresentano periodi di trattamento prolungati .
Scrittura leggibile

informazioni nel grafico dovrebbe essere leggibile da persona diversa dall'autore . La cartella clinica è un documento legale e in caso di necessità - nel caso di una causa per negligenza - dovrebbe essere facilmente letto da una persona diversa dal caregiver. Su una nota simile , riferisce Princeton assicurazione che devono essere utilizzate abbreviazioni standard approvati.
Paziente Contact

documento , con inchiostro nero o blu , ogni visita con il paziente e ciò che è avvenuto durante la visita . Questo include conversazioni telefoniche , le istruzioni di follow - up date , l'educazione del paziente in qualsiasi --- ha avuto luogo durante la visita che potrebbe potenzialmente avere un effetto sulla cura del paziente deve essere inclusa .
Allergie

eventuali allergie note dovrebbero essere immediatamente visibile sul grafico . Evidenziare per rendere più evidente di evitare reazioni allergiche a farmaci , cibo o cure .
Moderatore

miglior Alcune cose sono lasciati fuori del grafico se non lo fanno incidere sulla salute del paziente . Secondo Princeton Assicurazioni , rapporti sugli incidenti , la critica del lavoro di un altro medico o diagnosi , disaccordi con il paziente o la famiglia del paziente non devono essere nella cartella clinica .

Pre - stampati Forme

L'uso di moduli prestampati farà risparmiare tempo e aumentare la precisione . Famiglia PACT riferisce che " ulteriori vantaggi dei moduli pre- stampati sono che : . Spingono il medico di elementi importanti per ogni visita , riducono la scrittura necessaria , e migliorare la leggibilità "