Ciò che è coperto con HMO ?

Non tutti i piani di assicurazione sono creati uguali . Alcune persone usano un piano di provider preferito , mentre altri optano per una tassa - per-servizio arrangiamento . Alcune persone , tuttavia, preferiscono i servizi di una organizzazione di mantenimento della salute ( HMO ) . Anche se a volte demonizzato dai media nazionali , HMO hanno uno scopo fondamentale nel ridurre i costi e aiutare i pazienti a mantenere la salute di punta a lungo termine. Storia

HMO iniziato alla fine del 1970 come un esperimento per controllare l'aumento dei costi sanitari . Un piano di indennizzo tradizionale pagati per i servizi fatturati da un operatore , che a volte ha portato ad un incentivo ad aumentare le tariffe più costo - crescita richiederebbe . HMO introdotto il concetto di " managed care " - cioè , la creazione di una partnership tra un medico di assistenza primaria , il paziente e l'assicuratore per abbattere i costi e trovare il modo di trattare più efficacemente le sfide di salute a lungo termine di un paziente

scopo

Lo scopo di un HMO oggi è quello di fornire basato sulla relazione di cura costo-efficacia . Il medico e paziente impegnarsi in una relazione a lungo termine , e la HMO copre tipicamente la maggior parte o tutto il costo di medicina preventiva . In teoria , questo permette al medico di intervenire più rapidamente quando si deteriora la salute di un paziente , migliorando la prognosi del paziente per il recupero e ridurre il costo totale del pagatore . Inoltre , l'assicuratore approva o nega il pagamento su oneri specifici da parte di medici e ospedali , se il debitore ritiene che la fatturazione sia per i servizi che non sono medicalmente necessarie .
Copertura tipica

HMO

coprono la maggior parte o tutte le spese relative a cure di routine ben persona ( ad esempio , fisici medici annuali o vaccinazioni ) e visite mediche di routine per le malattie e lesioni . Essi coprono anche il costo dei ricoveri e servizi specializzati che sono autorizzati dal paziente primario - cura del medico .

Altri HMO sono sempre attivamente impegnati nella gestione della malattia . Ad esempio , un paziente con diabete non può essere coperto solo per i costi di trattamento , ma la HMO si può assegnare un case manager infermiere interno a lavorare con i pazienti che sembrano essere non conforme con il loro piano di trattamento , al fine di tutelare la salute del paziente e di ridurre i costi associati a un evento medico evitabile , come l'insufficienza renale a causa di insufficienza di insulina .
Esclusioni tipici

HMO raramente pagano per le procedure elettive cosmetici come lifting e infila pancia . In generale, se una procedura chirurgica non è medicalmente necessarie , allora il HMO negherà il pagamento per la procedura .

HMO sono un miscuglio per quanto riguarda la psichiatria , la chiropratica e il trattamento abuso di sostanze . Copertura per queste condizioni è spesso negoziato con i gruppi del datore di lavoro a velocità diverse .

Costi e benefici

premi assicurativi per HMO non sono sostanzialmente differenti rispetto ad altri progetti , per la maggior datore di lavoro offerte. Tuttavia, l'esperienza out- of- pocket di un paziente può variare notevolmente a seconda del tipo di piano di assicurazione che sceglie . Un HMO è minimal spesa out- of- pocket legati alla routine ben cura. Tuttavia, un piano preferito provider può avere maggiori spese out-of - pocket per la cura di routine , ma è più probabile che per coprire una più ampia gamma di condizioni ( comprese quelle elettive ) e hanno meno costi associati alla cura di emergenza out-of -town .