Chi HMO

Da quando sono stati creati , organizzazioni sanitarie hanno avuto una storia complessa con i fornitori e soci. HMO sono stati originariamente creati per fornire vantaggi economici per l'assicurato , se gli studi hanno messo in dubbio la loro efficacia in quella zona . Mentre la maggior parte aziende forniscono varie forme di HMO ai propri dipendenti , la loro efficacia nella creazione di un sistema sanitario che fornisce la migliore copertura possibile per i loro membri è stato un miscuglio. Caratteristiche

Ci sono una serie di caratteristiche riguardanti HMO e come funzionano. HMO si aspettano i membri di scegliere un medico di base , che farà la maggior parte delle decisioni in materia di preoccupazioni sanitarie del membro . Ciò significa che la PCP farà decisioni riguardanti se il paziente deve cercare cure esterno , ad esempio da uno specialista, per un ulteriore trattamento medico . Generalmente , PCP sono internisti , pediatri, medici di famiglia e di altri medici di medicina generale . Al fine di ottenere un trattamento di specialisti , membri richiederanno un rinvio dal loro PCP . Questo , naturalmente , è solo in casi che non richiedono un trattamento di emergenza . PCPs non sono autorizzati a fare riferimento i pazienti agli specialisti senza il permesso del HMO . Cura è gestito attraverso una revisione di utilizzazione, in cui i medici sono guardato per determinare se essi eseguono servizi al di fuori orientamenti generali del HMO per i loro pazienti . Mentre HMO fornire cura preventiva per i pazienti e pagare anche per servizi quali vaccinazioni, controlli ben - bambino, mammografie e fisici medici , altri servizi - come ambulatorio cura della salute mentale , trattamenti sperimentali e le forme più costosi di trattamento , la diagnosi o la cura sono o limitati o proibito .

tipi

Ci sono diversi tipi di HMO a disposizione dei soci , e ognuno è diverso a determinare come è dato cura, le PCPs ruolo svolto nel prendere decisioni mediche per i loro pazienti , ecc un tipo di HMO è un HMO open-access . A differenza di copertura generale HMO , HMO accesso aperto non richiedono membri di chiedere un rinvio da un PCP al fine di vedere uno specialista . Gestione dei casi è un'altra forma di assistenza fornita da HMO . Ciò comporta l'identificazione o gestione di malattia per i casi più catastrofici, come il diabete , asma e certi tipi di cancro . In questi casi , HMO tendono ad essere più coinvolti nel trattamento e cura , spesso assegnando case manager di pazienti o gruppi di pazienti . Questo viene fatto per impedire ai pazienti di ottenere cure sovrapposizione di due operatori e per garantire la migliore cura del paziente e del trattamento .

HMO Modelli

Altri tipi di HMO coinvolgono direttamente sul modo in cui i medici e gli altri operatori sanitari possono operare all'interno del sistema . Essi comprendono il modello personale , in cui i medici lavorano direttamente per l' HMO , che operano fuori degli uffici HMO . Medici HMO forniti sono autorizzati a trattare solo i pazienti che sono membri . I medici che lavorano sotto il modello di gruppo sono contratti da HMO . In genere sono o lavoratori autonomi o di lavoro in un ambiente ospedaliero e appartengono a un ombrello dei medici sulla base di un gruppo di pratica in questo piano HMO . Kaiser Permanente è un modello di gruppo esempio di un HMO . Pratica di gruppo indipendente è un'altra forma di un HMO contrattuale. I medici in questo piano sono autorizzati a trattare i pazienti che non sono membri . Modello Group medici , come il piano di modello personale , sono chiuse - panel , il che significa che per poter partecipare nell'ambito del piano HMO devono essere parte di un gruppo di pratica . Altri medici non sotto il piano HMO viene impedito di lavorare sotto di essa . In pratica l'associazione indipendente , i medici sono contratte in questo piano e poi contratto da un HMO . Questo modello è open- panel , ovvero i medici sono autorizzati ad operare la loro pratica privata fuori gli auspici di un HMO . Il modello di rete è ancora un altro tipo di HMO . HMO sono in grado di contrarre tra una rete di diversi IPA . Dal 1990 , il modello di rete è stata la forma più comune di piano di HMO .

Costi

Quando si tratta di costi , HMO generalmente di trasferire una parte dei rischi finanziari sui fornitori . Alcuni PCPs (fornitori ) riceveranno un pagamento fisso per ogni membro trattano ogni mese come un sostituto per il tipo di servizi che forniscono . Questo viene fatto per imporre ai provider di limitare la quantità di servizio sanitario che offrirà ai pazienti . Lo scopo originale per HMO era quello di contenere gli alti costi delle cure sanitarie , ma gli studi hanno dimostrato che le HMO hanno avuto alcuna differenza ammortizzabile nei costi rispetto ad altri fornitori di cure mediche . Anche se i consumatori vedono molte meno spese out-of - pocket , che comunque continuano a vedere l'aumento dei costi quando altri fattori come l'assistenza a lungo termine sono aggiunti al pacchetto complessivo .

Effetti

Uno dei grandi dibattiti che ruotano attorno sanità è che HMO non forniscono la quantità ottimale di copertura per i soci. Le critiche contro HMO si è concentrata sul fatto che i pazienti raramente sono dati il tipo di trattamento di cui hanno bisogno che potrebbe salvare loro la vita . Questo include trattamento di pronto soccorso , trattamento sperimentale e la cura per le malattie croniche . I critici sostengono che le HMO sono meno interessati a fornire il miglior trattamento sanitario possibile per i loro membri e invece concentrarsi sul prendere decisioni basate sui costi . Questo lascia spesso i fornitori con poco controllo nel determinare ciò che è meglio per i loro pazienti e pazienti con poche opzioni , dal momento che molti HMO negano un trattamento da specialisti al di fuori di rinvii che si inseriscono all'interno delle linee guida generali della HMO . I pazienti che sono stati danneggiati o danneggiati dalle linee guida HMO hanno poco ricorso legale pure. Cause contro HMO viene impedito da una legge federale chiamato ERISA alle decisioni di aggiudicazione che compensano querelanti per danni .