HCFA 1500 Istruzioni Form

Quando una persona richiede attenzione medica , i medici hanno compilato un modulo di richiesta HCFA 1500 per la fatturazione alla compagnia di assicurazione . Dal 17 dicembre 2007 , il modulo di richiesta HCFA 1500 è stato sostituito con un modulo di richiesta CMS 1500 a causa della Health Insurance Portability e Accountability Act requisiti . Tali requisiti consistono in un numero nazionale Identifier Provider di essere presente su tutte le forme di fatturazione per rappresentare gli operatori sanitari coperti . Anche se il modulo CMS 1500 ha sostituito il modulo HCFA 1500 , le uniche differenze tra i due moduli di richiesta sono costituiti da aggiungere campi di informazione per ospitare il numero nazionale Identifier Provider. Istruzioni
1

Compila il modulo di richiesta inserendo nel tuo nome, indirizzo informazioni , data di nascita e sesso . Come il paziente , o persona autorizzata compilando il modulo per conto del paziente , non sarà necessario completare le caselle 1 e 1 bis in alto. Questa sezione è per le informazioni portante mediche . Continuare a compilare il modulo scrivendo il nome della persona assicurata , le informazioni sull'indirizzo della persona assicurata e il rapporto del paziente alla persona assicurata - . Se diverso
2

Alimentare stato del paziente e se la loro condizione era da un infortunio sul lavoro , incidente d'auto o qualche altro tipo di incidente . Dare informazioni della persona assicurata , come il gruppo di politiche o numero FECA , data di nascita, sesso , e il nome o la scuola il nome del loro datore di lavoro . Annotare il nome del piano di assicurazione e se la persona assicurata ha altri vantaggi del piano.
3

Inserire le informazioni richieste di chiunque altro la fornitura di assicurazione per il paziente . Includere il nome del piano di assicurazione , il nome o la scuola il nome del datore di lavoro , numero di polizza , data di nascita e sesso . Terminare la compilazione del modulo firmando e datando la riga della firma sia come paziente o della persona autorizzata . Hanno anche la persona assicurata firmare il modulo . La parte inferiore del modulo che descrive informazioni e le procedure mediche dato al paziente sarà completata dal medico .