Come file di moduli CMS - 1500 per UHC &AmeriChoice

fornitori di assicurazione sanitaria UnitedHealthcare e AmeriChoice Utilizza il modulo CMS -1500 forniti dal Centro di Medicare e Medicaid Services. Forme CMS - 1500 permettono emittenti di fatture a sporgere denuncia paziente a ricevere i pagamenti delle prestazioni . Il modulo richiede informazioni riguardanti il paziente , la persona assicurata , il fornitore di assicurazione sanitaria e il medico o sanitario che ha reso il servizio. Istruzioni
Sezione paziente
1

Ottenere Form CMS -1500 dal vostro fornitore di assistenza sanitaria , contattando l'Ufficio Stampa Stati Uniti al 202-512-0455 o al http://www.cms . hhs.gov /CMSForms . Utilizzando inchiostro scuro , inserire nome, indirizzo e numero di telefono del paziente sulle linee 2 , 5 e 6 . Fornire la data di nascita sulla linea 3 insieme al sesso del paziente .
2

Controllare la casella appropriata sulla linea 6 che rappresenta il rapporto del paziente per l'assicurato : auto , coniuge, genitore o altro . Indicare lo stato civile e occupazione /studente del paziente nella casella 8 .
3

Mark lo spazio on line 10 se il motivo per il trattamento derivava da un incidente al posto del paziente di lavoro , un auto incidente o qualche altro incidente . Indicare lo stato in cui l' incidente ha avuto luogo . Avere il segno paziente e data la forma . Se il paziente è incapace di firma, la persona che compila il modulo può firmare .
Sezione Assicurato
4

Fornire il numero di identificazione della persona assicurata on line 1a e indica se il paziente è persona assicurata o qualcun altro . Scrivi il nome della persona assicurata sulla linea 4 e il suo indirizzo e numero di telefono sulla linea 7 .
5

Scrivi a informazioni sulle politiche della persona assicurata sulla linea 11 . Questa consiste del gruppo di politiche o numero FECA . Includere la data della persona assicurata di nascita e sesso in sottocategorie 11a e 11b .
6

Fornire nome del piano del datore di lavoro sulla linea 11c . Indicare se la persona assicurata ha altri vantaggi di assicurazione sanitaria . Completare tutte le informazioni per un secondo assicuratore sulla linea 9 .
7

avere il segno persona assicurata e datare il modulo .
Fornitore Sezione
8

Scrivi il nome del provider di cui sulla linea 17 e il suo numero di NPI on line 17 bis. Inserisci l'indirizzo e numero di telefono del provider di cui alla riga 33 .
9

Scrivere il nome della struttura in cui è stato fornito il servizio medico on line 24 . Indicare le date ei tipi di servizi negli spazi sotto la linea 24 .
10

Scrivere nelle spese sulla linea 28.
11

Avere il fornitore di segno sanità e risalgono il modulo . Includere informazioni circa la struttura e il codice di NPI . Il fornitore di cure mediche poi inviare il modulo .