Salute e malattia
tipo AN x nella casella accanto alla cassa sarete fatturazione nella casella 1 .
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Inserisci il numero di identificazione di assicurazione per il supporto di politica in scatola 1a . Il contraente è la persona il cui nome è sulla tessera d'assicurato
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nomi tipo in questo modo : . . Cognome, nome
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Invio ogni altra informazione assicurato nella casella 9 . un paziente potrebbe avere una copertura secondaria da un genitore , coniuge o se stesso . Caselle 9a attraverso 9d con le informazioni del titolare della politica secondaria . Se non esiste alcuna assicurazione secondario , lasciare vuota questa sezione .
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Digitare una x nelle caselle della sezione 10 per selezionare sì o no se il credito è incidente correlato . Se la domanda del paziente non è incidente correlato , selezionare "No" per tutte le opzioni .
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Inserisci SOF , o la firma in archivio , in scatole di 12 e 13 , fino a quando il paziente ha firmato il consenso formarsi di condividere le sue informazioni con la compagnia di assicurazione che si sta fatturazione. È necessario essere in grado di fornire la prova delle firme nel caso in cui si sono verificati .
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Inserisci la data dell'infortunio o la data in cui il paziente si ammalò , nella casella 14 . Casella 14 ha bisogno di essere completato solo se la malattia o infortunio riguarda i servizi il paziente ha ricevuto .
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Compila casella 15 se la compagnia di assicurazione ha bisogno di sapere quando il paziente era malato con la malattia indicato nella casella 14 .
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Inserire il " da e per " date in cui il paziente sarà senza lavoro , nella casella 16 . Questa sezione del modulo sia per i crediti compensazione dell'operaio .
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Inserisci il medico che ha sottoposto la paziente nella casella 17 . casella 17a è per UPIN del medico , o il fornitore di Unique Identifier . Box 17b è riservato al Identifier Provider nazionale , o NPI .
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Selezionare " Sì" se i laboratori sono stati fatti fuori dall'ufficio , e indicare nella casella 20 l'importo che deve essere rimborsato .
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inserire fino a quattro codici di diagnosi nella casella 21 . Il medico indicherà le informazioni di diagnosi , ma potrebbe essere richiesto di cercare i codici nel codice ICD -9 book .
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Inserire le informazioni nella casella 22 solo se si sta fatturazione Medicaid . I numeri di riferimento saranno forniti da Medicaid .
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Inserisci qualsiasi numero di autorizzazione nella casella 23 . Se un servizio o un prodotto richiede l'autorizzazione in anticipo , la compagnia di assicurazione avrebbe bisogno di essere notificato e vi fornirà un numero di autorizzazione se approvato .
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Immettere " da e per " date ai pazienti servizi o prodotti ricevuti negli spazi sottostanti casella 24a .
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Inserisci il luogo di servizio ai sensi box 24b . Ogni luogo del servizio è rappresentato da un numero a due cifre .
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Indicare se il servizio fosse un'emergenza digitando Y per sì o un N per no sotto box 24c .
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Inserisci il CPT ( o Corrente procedurali Terminologia , secondo l'American Medical Association ) , in scatola 24d . Cercare il codice CPT per il prodotto o servizio fornito al paziente . Includere qualsiasi modificatore per il codice CPT , come procedure fatto al lato destro del corpo . Una lista di modificatori dovrebbe essere incluso nel codice CPT libro .
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Inserisci un 24e 1 , 2 , 3 o 4 in casella per indicare la diagnosi che hai elencato nella casella 21, che riguarda il codice di procedura .
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Inserire le spese per il servizio o la procedura in scatola 24f . Inserisci la quantità dei servizi o prodotti in scatola 24g . Saltare alla casella 24J , immettere il prodotto o il servizio numero NPI del provider .
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Inserisci il codice fiscale del fornitore di fatturazione e selezionare EIN nella casella 25 . Salta casella 26 a meno che non avete bisogno di un punto di riferimento per te .
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selezionare sempre "sì " per accettare incarico per la casella 27
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Inserire le spese totali si sta fatturazione nel box 28 .; tutte le spese che erano state versate saranno elencati nella casella 29 , e il totale rimanente saranno elencati nella casella 30 .
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avere il segno medico o fornitore nella casella 31 , inserire il nome e l'indirizzo del il paziente ha ricevuto servizi o prodotti in scatola 32 , e comprendono la NPI nella casella 32a . Inserisci il fornitore o struttura presentare la domanda nella casella 33 , e includere il NPI nella casella 33a .
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