Istruzioni per la compilazione CMS 1500 Claim form in North Carolina

Il Centers for Medicare e Medicaid Services ( CMS ) Forma 1500 è un affermazioni mediche modulo utilizzato dai fornitori medici e fornitori di addebitare un vettore Medicaid . Il Comitato Nazionale Claim Uniform ( NUCC ) è incaricato di aggiornare e mantenere la forma , che è stato modificato più volte , se necessario . L'aggiornamento più recente , a partire dal 2010 , è stata la realizzazione del Provider Nazionale Identifier number.the CMS 1500 Forma è venduto a stampanti e negozi di forniture per ufficio . L' Ufficio Stampa governo degli Stati Uniti li fornisce come bene e può essere contattata chiamando il numero 1-866-512-1800 . Istruzioni
1

Inserisci il nome e l'indirizzo del vettore di assicurazione nel blocco portante che si trova nell'angolo superiore sinistro . Lasciare la seconda riga di indirizzo vuoto se hai solo bisogno di una riga per l'indirizzo di strada e una linea per la città , stato e zip. Abbreviare il nome dello stato .
2

Mark compagnia assicurativa del paziente con una " X" .
3

Fornire il numero di identificazione assicurazione del paziente . Utilizzare un I.D. dipendente se questa è la richiesta di indennizzo di un lavoratore e il numero di previdenza sociale o il codice fiscale del paziente, se questo è un altro reclamo e sinistri .
4

digitare il nome del paziente , il nome e l'iniziale . Separare ciascuna da virgole. Fornire la data di nascita : MM /DD /YYYY e segnare il sesso del paziente con una "X "
5

Immettere il nome dell'assicurato , se diverso dal paziente . . Ad esempio, utilizzare scorso , primo e secondo nome del datore di lavoro in caso di compensazione di un lavoratore .
6

Fornire l' indirizzo del paziente e il rapporto del paziente per l'assicurato . Indicare "sé" se il paziente è la persona con l'assicurazione .
7

Indicano lo stato civile e l'occupazione del paziente . Se il paziente ha un'assicurazione aggiuntiva , compilare la sezione 9, allo stesso modo le linee precedenti e identici sono stati compilati . In caso contrario , lasciare in bianco .
8

Indicare se il danno è stato correlato al lavoro , auto o altro .
9

Indicare se la firma del paziente è il file sul la riga della firma . Stampare " Signature on File " o " SOF " se si dispone di una firma e fornire la data della firma è stata ottenuta in MM /DD /YYYY. In caso contrario , stampa " Nessuna firma su File ".
10

Usa articoli da 14 a 33, per rispondere a domande specifiche sulla malattia del paziente o lesioni, storia di salute e spese mediche sostenute .