Come compilare un modulo HCFA

Ci sono due forme sinistri standard di primari usati da Medicare e assicuratori commerciali; CMS 1500 e la UB - 04 . Queste forme , una volta chiamato forme HCFA , sono utilizzati da medici , le strutture, gli ospedali e gli individui a ricevere il pagamento per i servizi sanitari . Il CMS 1500 è utilizzato principalmente per le visite in studio , mentre la UB- 04 viene utilizzato per ricoveri ordinari , casa di salute e servizi delle strutture di cura . Ogni modulo richiede alcune informazioni standard per essere accettato per il pagamento . Moduli per la domanda possono essere presentate per via elettronica o cartacea all'assicuratore . Istruzioni
CMS -1500 Istruzioni
1

Completa il modulo con il tipo di copertura , numero di identificazione del paziente e nome del paziente , indirizzo , città, provincia e CAP codice del paziente . Altre informazioni richieste : data di nascita del paziente , stato civile e se il servizio richiesto per il paziente è rilevante per il loro lavoro o da un incidente .
2

Compilare le sezioni circa l'assicurazione primaria e secondaria assicurato copertura. Linea 12 richiede la firma del paziente . Se la firma del paziente non può essere ottenuto , ingresso "Signature on File " in questo blocco .
3

Immettere il nome del provider del rinvio o altra fonte , se applicabile. Standardizzati codici di diagnosi del settore sono iscritti sulla linea 21 . Molti piani sanitari richiedono un'autorizzazione preventiva per i servizi, e se questa informazione è nota , ma possono essere inseriti sulla linea 23 .
4

completo sezione 24 , che comprende : date di servizio , luogo di servizio , anche se non sono stati resi i servizi in caso di emergenza , codici di procedura , le spese del fornitore , il numero di giorni o di unità , se applicabile , e ID provider. Questa informazione ha standardizzato i codici Servizi immessi on line 24 devono correlare con le informazioni immesse sulla linea 21 e hanno standardizzato i codici .
5

Compilare ultime sezioni con ID fiscale federale del provider , oneri complessivi di linea 24 , importo pagato da altri assicuratori e il saldo dovuto da Medicaid o il piano sanitario la richiesta viene inviata ai servizi di indirizzo sono stati resi e il nome , l'indirizzo , il numero e l'ID numero di telefono del provider di fatturazione .
UB - 04 Istruzioni
6

compilare il modulo con il nome del provider di fatturazione , indirizzo , numero di telefono e pay- per nome e l'indirizzo .
7

Inserire il numero di controllo del paziente . Questo campo obbligatorio è l'ID univoco del paziente assegnato al paziente dall'ospedale .
8

Inserisci il codice di tre cifre per il tipo di disegno di legge sulla linea 4 . Questo campo è obbligatorio per elaborare un reclamo , come è la linea 6 , in cui i servizi resi dal -through date di ammissione o alloggi fatturata .
9

Input nome , data di nascita , data di ricovero del paziente e ora , tipo di visita , fonte di riferimento , e scarico di stato. Altri settori , quali codici di condizione , codici occorrenza , sono richiesti codici valoriali solo se applicabile ai crediti .
10

Inserisci il codice di entrate a quattro cifre del caso sulla linea 42 . Per le richieste ambulatoriali linea 43E 44 sono richiesto . Completare le restanti sezioni con : data fattura è stata creata , unità di servizi , le spese totali e oneri non coperti ( opzionale)

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