Che aspetto ha una dichiarazione medica dettagliata?

Dichiarazione medica dettagliata

Nome paziente: [Nome del paziente]

Data: [Data]

Numero conto: [Numero di conto]

Procedura/Servizio | Importo

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Controllo di routine | $ 50,00

Raggi X | $ 150,00

Esami di laboratorio | $ 100,00

Forniture mediche | $ 50,00

Farmaci | $ 30,00

Ricovero ospedaliero | $ 1.000,00

Terapia fisica | $ 200,00

Attrezzature mediche durevoli | $ 150,00

Importo totale: $ 1.780,00

Pagamento assicurativo: $ 1.000,00

Responsabilità del paziente: $ 780,00