Salute e malattia
1. Identificare lo scopo dell'astrazione. Quali informazioni stai cercando di estrarre dal record? Questo ti aiuterà a determinare su quali parti del documento concentrarti.
2. Raccogli i materiali necessari. Avrai bisogno della cartella clinica del paziente, di una penna o matita e di un modulo di raccolta dati.
3. Inizia esaminando i dati demografici del paziente. Ciò include informazioni come nome, età, sesso e razza del paziente.
4. Successivamente, rivedere la storia medica del paziente. Ciò include informazioni sulle malattie passate del paziente, sugli interventi chirurgici e sui ricoveri ospedalieri.
5. Quindi, rivedere i farmaci attuali del paziente. Ciò include informazioni sul nome, il dosaggio e la frequenza di ciascun farmaco.
6. Infine, rivedere i sintomi attuali e i risultati fisici del paziente. Queste informazioni possono essere trovate nelle note sui progressi del paziente, nelle note infermieristiche e nei risultati dei test di laboratorio.
7. Mentre esamini la cartella clinica, astratti le informazioni rilevanti nel modulo di raccolta dati. Assicurati di includere la data e la fonte delle informazioni.
8. Dopo aver estratto tutte le informazioni pertinenti, rivedere il modulo di raccolta dati per verificarne l'accuratezza e la completezza.
9. In caso di domande, assicurarsi di contattare il medico o l'infermiere del paziente.
Ecco alcuni suggerimenti aggiuntivi per l'astrazione delle cartelle cliniche:
* Sii organizzato ed efficiente. Inizia esaminando le parti più importanti del documento, quindi procedi attraverso il resto delle informazioni.
* Sii accurato. Assicurati di estrarre le informazioni corrette dal record.
* Sii completo. Includi tutte le informazioni rilevanti che puoi trovare.
* Sii confidenziale. Mantenere riservate le informazioni del paziente.
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