Quali documenti della cartella clinica dovrebbero essere esaminati durante la codifica?

I seguenti documenti nella cartella clinica dovrebbero essere esaminati durante la codifica:

1. Reclamo principale :Questo documento fornisce un breve riepilogo del motivo per cui il paziente richiede assistenza medica. Dovrebbe essere rivisto per identificare la diagnosi principale.

2. Storia della malattia attuale (HPI) :Questo documento fornisce un resoconto dettagliato dei sintomi del paziente, inclusa l'insorgenza, la durata, la gravità e la localizzazione. Dovrebbe essere rivisto per identificare diagnosi aggiuntive e supportare la diagnosi principale.

3. Anamnesi passata (PMH) :Questo documento elenca le precedenti condizioni mediche e i trattamenti del paziente. Dovrebbe essere rivisto per identificare eventuali comorbilità che potrebbero influenzare la diagnosi e il trattamento attuali.

4. Storia sociale (SH) :questo documento fornisce informazioni sullo stile di vita del paziente, inclusa la sua occupazione, hobby e attività sociali. Dovrebbe essere rivisto per identificare eventuali fattori che potrebbero contribuire alle condizioni attuali del paziente.

5. Esame fisico (PE) :questo documento registra i risultati dell'esame fisico, inclusi i segni vitali, l'aspetto generale e i risultati specifici per ciascun sistema corporeo. Dovrebbe essere rivisto per identificare eventuali anomalie che possano supportare la diagnosi.

6. Test di laboratorio :Questi documenti forniscono i risultati degli esami di laboratorio eseguiti sul paziente, come esami del sangue, esami delle urine e studi di imaging. Dovrebbero essere esaminati per identificare eventuali risultati anormali che potrebbero supportare la diagnosi.

7. Studi sulle immagini :questi documenti forniscono i risultati degli studi di imaging eseguiti sul paziente, come radiografie, scansioni TC e risonanza magnetica. Dovrebbero essere esaminati per identificare eventuali anomalie che possano supportare la diagnosi.

8. Rapporti operativi :Questi documenti forniscono un resoconto dettagliato di tutte le procedure chirurgiche eseguite sul paziente. Dovrebbero essere esaminati per identificare eventuali procedure eseguite e per supportare la diagnosi.

9. Rapporti di consultazione :Questi documenti forniscono le opinioni di altri operatori sanitari che sono stati consultati in merito alla cura del paziente. Dovrebbero essere rivisti per identificare eventuali diagnosi aggiuntive e per supportare il piano di trattamento.

10. Riepilogo dimissione :questo documento fornisce un riepilogo della degenza ospedaliera del paziente, inclusa la diagnosi, il trattamento e la prognosi. Dovrebbe essere rivisto per verificare l’accuratezza delle informazioni e per identificare eventuali diagnosi aggiuntive che potrebbero essere sfuggite.

Esaminando tutti questi documenti, i codificatori possono garantire di avere una comprensione completa della storia medica e delle condizioni del paziente, che consentirà loro di assegnare con precisione i codici appropriati.