Come compilare il Modulo di Richiesta CMS 1500

Medicare non domande presentate tramite il sistema elettronico deve essere presentata sul modulo CMS -1500 , un modulo prestampato ottimizzato per il riconoscimento ottico dei caratteri ( OCR) lettura elettronica . Il modulo compilato viene inviato ai vettori Medicare e appaltatori di rimborso delle spese di operatori sanitari spendono in pazienti Medicare . Mentre la maggior parte delle domande sono attualmente depositate attraverso il comitato di Accredited Standards ( ASC ) X12N 837 formato di archiviazione elettronica professionale , ci sono alcune affermazioni che sono ancora depositate compilando il modulo CMS -1500 . Cose che ti serviranno
forma CMS -1500
penna a inchiostro nero

Mostra Altre istruzioni
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sezioni complete 1-3 , 5 e 8 , che sono in generale informazioni sul paziente . Scrivere solo inchiostro nero o digitare le risposte. Completare le sezioni 4 , 6 , 7 e 11 se il paziente è anche coperti da altre assicurazioni . Rispondere alle domande in queste sezioni , se applicabile. Completa Sezione 9 se la copertura Medigap è presente. In caso contrario , lasciare questo campo vuoto . Nella sezione 10 , selezionare la casella applicabile se il credito è a causa di un incidente o infortunio . Hanno sezioni segno del paziente 12 e 13 , e la data .
2

Sezione 15 può essere lasciato vuoto . Completa la sezione 16 se il paziente è senza lavoro a causa della malattia, infortunio o trattamento. Scrivere il nome e il provider nazionale Identifier ( NPI) numero del fornitore di assistenza sanitaria ordinare il trattamento nella sezione 17 . Sezione 18 viene utilizzato quando la domanda riguarda l'ospedalizzazione . Completa questa sezione se applicabile. Completa la sezione 20 , se il lavoro di laboratorio esterno è incluso nel reclamo .
3

Inserisci il codice ICD - 9 -CM per la diagnosi primaria e secondaria nella sezione 21 . È necessaria una certa conoscenza di codifica medica per questa sezione . Sezione 22 deve essere lasciato vuoto . Se è stato richiesto l'autorizzazione preventiva per la procedura , scrivere il codice di autorizzazione a 11 cifre nella Sezione 23 .
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completare le caselle bianche della sezione 24 con le informazioni del caso . Nella sezione rosa sfumato , immettere la Universal Product Number o le informazioni NDC per eventuali farmaci o altre forniture mediche monouso . Completa la sezione 25 con codice fiscale del fornitore o il numero ID datore di lavoro . Se il provider accetta assegnazione dei benefici di Medicare , compilare la sezione 27 .
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Scrivere l'importo dovuto per i servizi alla sezione 28 , e l'importo già versato nella Sezione 29 . Sezione 30 è per il saldo , anche se questo campo non è obbligatorio . Un rappresentante del provider deve completare le sezioni 31 e 32 . Completa la sezione 33 con le informazioni di contatto se si utilizza un'agenzia di fatturazione esterno .