Come compilare un modulo CMS 1500

Il CMS -1500 modulo Form viene utilizzato dagli operatori sanitari a sporgere denuncia Medicare . Si è completato e sottoposto ai vettori Medicare , parte A /B Medicare Contractors di amministrazione e durevole Medical Equipment Medicare Contractors amministrazione. Il modulo CMS- 1500 è un modulo cartaceo , standardizzato per la lettura elettronica delle macchine ed attrezzature di riconoscimento ottico dei caratteri . Cose che ti serviranno
forma
CMS -1500
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Selezionare il tipo di attestazione nel riquadro 1 e immettere il numero di identificazione del paziente, dalla sua Carta Vantaggi ID in box 1 bis. Nel riquadro 2 , inserire il proprio cognome, nome , poi l'iniziale . Non usare le virgole su modulo reclami CMS- 1500 . Completa la data di nascita del paziente in formato a otto cifre ( MMDDCCYY ) e selezionare la casella di controllo di genere appropriato . Nel riquadro 5 , immettere l'indirizzo postale del paziente e numero di telefono . Nella casella 8 , selezionare la casella corretta per lo stato civile del paziente e l'occupazione .
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Se il paziente è anche coperto da altre assicurazioni , elencare il nome dell'assicurato nel riquadro 4 . Se il paziente è persona assicurata , immettere " SAME ". Se questa affermazione sarà la domanda principale per il paziente , lasciare le caselle 4, 6 e 7 in bianco . Se Box 4 è completato , anche le caselle 6 , 7 e 11 . Box 9 si applica solo ad una piccola percentuale di sinistri e non verrà utilizzato a meno che la copertura Medigap è presente. Nella casella 10 , selezionare se il credito è a causa di un incidente o infortunio .

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caselle 12 e 13 sono campi firma per il paziente o il suo rappresentante . È opportuno che questo campo per essere contrassegnato "a file" se il rilascio è anche su file. Devono inoltre essere datati con date sei o otto cifre in formato MMDDCCYY . Inserisci la data di insorgenza della malattia o dalla data dell'infortunio nella casella 14 . Box 15 non è attualmente utilizzato sulla maggior parte dei sinistri . Se il paziente non può funzionare a causa della sua malattia o infortunio , completi Box 16 . Nella casella 17 , inserire il nome del rinvio o ordinare fornitore di assistenza sanitaria . In Casella 17b . , Inserire il proprio numero Provider Identifier nazionale , o NPI . Box 17 bis non è più utilizzato . Completare Box 18 , se il credito è legato a un ricovero in ospedale . Box 19 deve essere compilata quando la richiesta è per la cura del piede di routine . Box 20 si riferisce al lavoro di laboratorio esterno . Se è stato eseguito il lavoro di laboratorio al di fuori , inserire l' importo in dollari . Complete Box 21 inserendo tutte le lettere e numeri del codice ICD - 9 -CM per la diagnosi primaria . Decimali non devono essere utilizzati . Inserire diagnosi secondaria in linee 2 , 3 e 4 . Box 22 non viene utilizzato e deve essere lasciato vuoto . Scrivere il numero di autorizzazione del trattamento di 11 cifre in Box 23, se era necessaria l'autorizzazione preventiva per la procedura .
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nella casella 24 , l'area ombreggiata e l'area bianca può essere campi necessari . Se fatturazione per le forniture mediche monouso , inserire il numero di prodotto universale nella zona ombreggiata della 24a . Se fatturazione per i farmaci medico - somministrati , scrivere le informazioni NDC nella zona ombreggiata in 24a e 24d . Nelle parti ombreggiate di Caselle 24a - . B . e d . - . G , inserire la data , codice di posizione , codice procedura , codice di diagnosi , tassa per il servizio , e l'importo reso nei campi appropriati . Box 24c . non più utilizzato . Se del caso , contrassegnare anticipata screening periodico o Pianificazione familiare nella casella 24h . Inserisci NPI del prestatore di servizi in Box 24J .
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Immettere il numero di codice fiscale del prestatore in Box 25 . Scrivi numero di cartella clinica del paziente in Box 26 , al fine di aiutare a localizzare i file se viene restituito il modulo CMS -1500 . Controllare il blocco per indicare se il prestatore di servizi di assistenza sanitaria accetta assegnazione dei benefici di Medicare in Box 27 . Le caselle 28-30 con l' intero importo in dollari per tutti i servizi , l'importo versato e saldo . Box 31 deve essere firmata e datata dal fornitore o da un rappresentante . Scrivere il nome del provider , indirizzo, città , stato, codice postale , numero di telefono e NPI nel Box 32 . In Box 33 , inserire l'indirizzo del provider di fatturazione , numero di telefono e NPI , se diverso da .

Del prestatore di servizi