Istruzioni per la compilazione del HCFA 1500

Pazienti in cerca di rimborso da parte dei loro fornitori di assicurazione per le cure mediche che avrebbero dovuto essere coperti da Medicare del paziente , Medicaid o altro fornitore di assicurazione sanitaria devono compilare e sotto forma di file HCFA 1500 Nel 2007 , questo modulo è stato. . sostituita dalla forma CMS 1500 Le forme sono sostanzialmente identiche ; il nuovo modulo è progettato per comprendere un nuovo sistema di numerazione . In sostanza , il paziente deve fornire informazioni in apposite caselle del modulo. Articoli 1-13 : informazioni sui pazienti e Assicurato

I primi 13 caselle sul modulo chiedono paziente e informazioni assicurato . La prima finestra chiede al paziente di controllare la casella appropriata per la sua assicurazione . Se il paziente è in medicare , il paziente deve effettuare un " X" in quella scatola . Scatole 2 , 3 , 5 e 8 sono per il paziente . Compilare il nome del paziente , data di nascita e l'indirizzo nelle caselle appropriate . Nella casella 8 , controllare se il paziente è sposato , single , impiegato o altro . Scatole di 4 , 6 e 7 devono essere compilati se il paziente è in uno o piano di assicurazione del datore di lavoro del coniuge . Il titolare del piano di assicurazione ( il coniuge o il datore di lavoro) si chiama " assicurato ". Fornire le informazioni del assicurata nelle caselle appropriate . Box 9 è riservato assicurati che vanno da un nome diverso ; riempire quella scatola , se del caso . Box 10 chiede al paziente di descrivere la causa della sua condizione ; selezionare la casella appropriata . Box 11 chiede dell'assicurato gruppo o numero di contratto . Questo può essere trovato sulla tessera di assicurazione del paziente . Caselle 12 e 13 richiedono firme

Articoli 14-33 : . Medico e sanità Servizi Informazioni

La seconda metà del HCFA 1500 deve essere compilato dal medico del paziente o il fornitore di assistenza sanitaria. I pazienti devono portare HCFA 1500 al loro medico o sanitario in modo che possano riempire gli spazi vuoti del caso . Le informazioni contenute in questa sezione del modulo richiede informazioni specifiche sulle condizioni del paziente , tra cui la codifica di diagnosi e le spese per le procedure mediche . Si tratta di informazioni che può essere riportato solo accuratamente dal medico o sanitario curante. I pazienti non devono compilare questa sezione del modulo da soli ; forme che non vengono compilati correttamente non possono essere trattati , e il paziente non possono ricevere la giusta quantità di rimborso .