Quali sono le sezioni di un Medical Records Grafico

? Un grafico cartelle cliniche è una raccolta di informazioni dettagliate sulla cura del paziente dal momento in cui entra in una struttura medica fino alla sua dimissione . Può servire come un record sia medico e legale . Un grafico cartelle cliniche è diviso in sezioni . I nomi delle sezioni e le informazioni riportate in ciascuna sezione variano da un impianto all'altro . Tuttavia , alcune sezioni sono suscettibili di essere inclusi in tutte le cartelle cliniche grafici. I dati amministrativi

La sezione di dati amministrativi contiene informazioni di base ottenute al momento del ricovero , come il contatto con il paziente e informazioni demografiche , informazioni di contatto di assicurazione e una revisione esame fisico del paziente e la storia medica . Informazioni legali , come il testamento biologico , firmato i moduli di consenso concedere il permesso per le prove e le procedure e le forme di rilascio firmato la concessione di autorizzazione a rilasciare informazioni a un'altra struttura medica , può anche essere inclusa nella sezione dati amministrativi .

consultazioni , farmaci e trattamento

La sezione consultazioni contiene una sintesi delle procedure diagnostiche e dei risultati delle valutazioni diagnostiche , come le prove di laboratorio o immagini radiografiche . Note dal diagnostici specializzati , rapporti psichiatrici , dentistici e podiatric e foglio di flusso di un farmacista di consulenza possono essere inclusi . La sezione farmaco elenca tutti farmaco somministrato al paziente . Fogli di controllo insulina sono inclusi per un paziente diabetico . La sezione di trattamento elenca tutto fatto di trattare il paziente . Elenco fogli di flusso in formato tabella aspetti specifici di cura paziente di routine , come l'assunzione di segni vitali .

Ordini , note , Lab Report e Terapia

La sezione contiene gli ordini di ordini da parte di medici , infermieri e assistenti del medico . La sezione delle note contiene note di progresso in corso da tutti i soggetti coinvolti nella cura del paziente . Ad esempio, la sezione delle note può contenere note di progresso alimentari da un dietista . Il laboratorio riferisce sezione contiene i risultati del lavoro di laboratorio, i risultati di raggi x , i rapporti elettrocardiogramma e record di immunizzazione . La sezione contiene i report terapia terapia fisica , relazioni terapia occupazionale e del linguaggio e audiologia relazioni .

Cura Piani e scarico

La sezione di piani di assistenza descrive il trattamento previsto per il paziente durante il tempo rimanente nella struttura e dopo scarico . Esso individua anche l'obiettivo del trattamento . A seconda delle condizioni del paziente , ci possono essere diversi piani di assistenza . Ad esempio , ci può essere un piano di assistenza infermieristica e di un altro piano di cura per la terapia fisica . La sezione di scarico contiene le istruzioni per il paziente a seguire , dopo essere stato dimesso dalla struttura e le relazioni finali da coloro che sono coinvolti nella sua cura .