Cosa viene inserito nella cartella clinica del paziente in ospedale?

Nome e informazioni demografiche del paziente: Ciò include il nome legale completo del paziente, la data di nascita, il sesso, la lingua principale, le informazioni di contatto e i parenti prossimi.

Anamnesi medica: Ciò include un resoconto dettagliato delle condizioni mediche passate del paziente, degli interventi chirurgici, dei ricoveri ospedalieri, delle allergie e dei farmaci.

Risultati dell'esame fisico: Ciò include una descrizione dei segni vitali del paziente, dell'aspetto generale, della pelle, della testa e del collo, dei sistemi respiratorio, cardiovascolare, gastrointestinale, genito-urinario, muscolo-scheletrico e neurologico.

Studi di laboratorio e di imaging: Ciò include un elenco dei test di laboratorio e degli studi di imaging che sono stati ordinati per il paziente, insieme ai risultati.

Note sullo stato di avanzamento: Questi vengono scritti dal medico o da un altro operatore sanitario ogni volta che vedono il paziente. Includono un riepilogo delle condizioni del paziente, il piano di cura e qualsiasi cambiamento nello stato del paziente.

Rapporti di consultazione: Questi sono scritti da specialisti che sono stati consultati per fornire la loro esperienza sul caso del paziente. Includono una sintesi dei risultati e delle raccomandazioni dello specialista.

Riepilogo dimissione: Questo è un riepilogo della degenza ospedaliera del paziente, inclusa la diagnosi, il trattamento e la prognosi. È scritto dal medico o da altro operatore sanitario responsabile della cura del paziente.

Altri documenti: Oltre a quanto sopra, la cartella clinica del paziente può includere anche altri documenti, come le direttive anticipate del paziente, informazioni sull'assicurazione e documenti finanziari.