Problemi con l'HMO

Salute Maintenance Organization, o HMO, i piani sono in genere il meno costoso della piena copertura piani di assicurazione medica. I premi bassi sono il risultato di cura ben gestito. Questa gestione delle cure porta spesso a problemi e insoddisfazione con i membri del piano HMO ei fornitori all'interno della rete HMO. HMO gestito principi di assistenza includono un modello di gatekeeper, i requisiti pre-autorizzazione, network provider e decisioni strettamente recensione effettuate su servizi richiesti e ricevuti. Queste pratiche, contribuendo al contenimento dei costi e di premi più bassi, portano a problemi e soci cercano piani alternativi e fornitori di opting out della partecipazione della rete. Gatekeeper /Referral Modello

Il modello gatekeeper è il segno distintivo del piano HMO. HMO piani richiedono ai loro membri di utilizzare prima un medico di base per tutti i servizi. Un rinvio deve essere ottenuto dal medico di base prima di visitare uno specialista. Molti membri HMO prendono problema con questo processo come lo trovano una pratica laboriosa e burocratica che aumenta la lunghezza del tempo per vedere uno specialista.
Pre-autorizzazione Requisito

La maggior parte dei pazienti ricoverati o ambulatoriali procedure, interventi chirurgici, ricoveri ospedalieri, farmaci di specialità e altri servizi richiedono una pre-autorizzazione della HMO. Il paziente è responsabile per l'ottenimento di un'autorizzazione preventiva per l'accesso a questi servizi. Se i servizi non sono pre-autorizzato, il pagamento viene spesso negata e il paziente è responsabile per il disegno di legge. Questo porta a molti problemi di reclami da parte di entrambi i pazienti ei fornitori che loro servizio. | Photos.com Provider problemi di rete

Partecipare a un piano HMO significa che l'utente è limitato a utilizzare fornitori, ospedali e farmacie all'interno di una rete HMO. I contratti con i fornitori di HMO a partecipare alla loro rete. Membri HMO possono visitare solo i fornitori all'interno della rete HMO o le visite mediche out-of-network e servizi associati non saranno coperti dal piano di assicurazione. Questo presenta un problema in aree rurali o se l'utente non è soddisfatto con i fornitori della rete HMO. Inoltre, i fornitori possono essere soddisfatti con le tipicamente inferiori tariffe di rimborso di rete che dettano le tasse che riceveranno per ogni servizio fatturato.
Denial of Cura

Richieste di medico i servizi sono strettamente esaminati da un team di professionisti clinici che lavorano per l'HMO. Membri HMO prendono con questo in quanto ritengono questo crea un conflitto di interessi in quanto tali decisioni può essere prevenuto in favore della HMO e basata su dollari e non necessità di cure. Anche se vi è spesso un processo di appello, le decisioni di cura sono in definitiva detenute dalla HMO o un terzo contratto dalla HMO.