Come compilare un modulo 1500 HCFA

Il HCFA 1500 è una forma di assicurazione comune utilizzato da molti fornitori di assistenza sanitaria di legge Medicare per i servizi ai pazienti e forniture mediche. La compilazione del modulo è un processo in due parti: il paziente completa scatole da 2 a 13 e da 19 a 33 blocchi sono completate dal fornitore di assistenza sanitaria. Istruzioni
Paziente Sezione
1

Immettere il nome del paziente, cognome, sesso e data di nascita nelle caselle 2 e 3.
2

Immettere il nome della persona assicurata in scatola 4 se è diverso rispetto al paziente. Ad esempio, se l'assicurato è genitore del paziente. Immettere l'indirizzo del paziente nella casella 5.
3

Inserisci il rapporto del paziente per l'assicurato nella casella 6. Per esempio:. Figlio, figlia o figliastra
4

Inserisci l'indirizzo della persona assicurata nella casella 7 se è diverso dall'indirizzo del paziente
5

Inserisci il lavoro del paziente. lo stato e lo stato marziale nella casella 8.
6

Immettere le informazioni riguardanti qualsiasi altra assicurazione che il paziente può avere, sia da lavoro o da Medicare supplementare copertura nella casella 9. Includere il nome della persona assicurata, il numero di polizza, il nome del datore di lavoro e il nome della compagnia di assicurazione.
7

Check "Sì" o "No" se il danno è correlato a un lavoro o di incidente d'auto nella casella 10 . Se ha risposto "Sì" a una di queste scelte, inserire il nome del lavoro o compagnia di assicurazione auto che può essere ritenuta responsabile per la copertura nella casella 11.
8

Inserisci il paziente o la firma della persona autorizzata a scatola 12 di autorizzare il fornitore di assistenza sanitaria per rilasciare le informazioni del paziente per Medicare. Inserisci il paziente o la firma della persona autorizzata nella casella 13 per autorizzare il pagamento Medicare.
Health Care Provider Sezione
9

Inserire eventuali informazioni aggiuntive assicurazione paziente nel blocco 19 che ha fatto è correlato alle informazioni richieste dalle scatole precedenti.
10

Inserisci il codice di diagnosi del paziente nel blocco 21. Inserire il numero di pre-autorizzazione del paziente nel blocco 23.
11

Inserire la data (s) di servizio e dove il servizio è stato eseguito nel blocco 24. Aggiungere anche il codice di diagnosi dal blocco 21 e il codice di procedura. Elencare le spese di procedura e la data (s) che le specifiche procedure sono state eseguite in blocco 24 F e G.
12

Inserisci codice fiscale federale del fornitore di assistenza sanitaria o il numero di sicurezza sociale nel blocco 25.
Pagina 13

Inserisci la quantità totale di essere accusato per i servizi nel blocco 28. Inserisci l'importo che il paziente ha fatto come un co-pagamento in blocco 29. Inserisci l'importo che è stato pubblicizzato a Medicare nel blocco 30.
14

Immettere la firma e l'indirizzo del fornitore di assistenza sanitaria in blocchi 31 e 32. Inserire tutte le informazioni di fatturazione supplementare nel blocco 33.