Quando è opportuno di apportare modifiche a cartelle cliniche?

In determinate circostanze, un operatore sanitario medico potrebbe ritenere necessario apportare modifiche a un record medico. Comprendere il modo legale per farlo, e le norme per le quali si possono verificare tali modifiche, consentire al personale medico di correttamente e professionalmente apportare tali modifiche. Correzione degli errori di notazione

Un record medico deve essere accurata e contenere informazioni riguardanti la diagnosi e il trattamento di un paziente. Tuttavia, ci sono momenti in cui un fornitore di assistenza sanitaria, come un infermiere inavvertitamente fa un errore durante l'inserimento di informazioni per quanto riguarda la cura o la somministrazione di farmaci. In tali casi, deve essere modificato l'errore. Il modo standard e legale di modificare gli errori della cartella sanitaria è quello di aggiungere la correzione alla cartella clinica. Se l'errore si è appena verificato, il fornitore di assistenza sanitaria è tenuto ad indicare l'errore marcando la parola o la frase con una singola linea attraverso il testo. Si aggiunge quindi le informazioni corrette, così come il tempo, la data e le iniziali del professionista sanitario di effettuare il cambio. In nessun caso, le informazioni dovrebbero essere errata bloccato, cancellato o sradicata con segni di gomma liquida.
Paziente chiesto modifiche

A volte, un paziente può affrontare un medico o fornitore di assistenza sanitaria e di richiedere un cambiamento nella sua cartella clinica, il più delle volte a causa di un errore di ortografia di un nome, un indirizzo sbagliato o una data o una diagnosi sbagliata. Il medico del paziente è richiesto di effettuare modifiche o correzioni come un addendum al record notando il cambiamento. Se il medico non si sente il cambiamento è necessario perché non è incompleto o inesatto, lei deve fare una dichiarazione nel record e aggiungerlo alla cartella clinica, la richiesta da parte del paziente, così come le sue osservazioni in merito a tale cambiamento. Una copia della negazione deve essere anche in forma scritta al paziente, indicando il motivo del rifiuto. Una copia della negazione dovrebbe essere allegata alla cartella clinica.
Aggiunta di informazioni

Un operatore sanitario deve fornire informazioni accurate, tempestive e corrette medica record che sono disponibili per la revisione da parte di gruppi di revisione su base annua, più spesso durante le ispezioni in materia di accreditamento. Apportare modifiche a un record medico è legale purché sia ​​adeguatamente documentato, datato e firmato. Per aggiungere informazioni riguardanti la cura del paziente, la documentazione relativa alla cura, così come la ragione per l'omissione nella cartella clinica, in primo luogo, deve essere allegata alla cartella clinica e firmata e datata. Back-datazione non è legale e può comportare multe o denunce penali.