Come documentare una revisione della storia clinica di un paziente prima di interventi

Imparare a registrare correttamente la storia clinica di un paziente prima di qualsiasi in procedure chirurgiche di pazienti è una delle competenze di base infermiere operative devono padroneggiare. La storia è deposto dopo che il paziente ha consultato con il chirurgo ed è stato sottoposto a un esame fisico completo per preparare la procedura. Registrazione storia del paziente aiuta la squadra operativa capire le condizioni o gli incidenti che hanno contribuito al pregiudizio. Idealmente, la storia medica deve menzionare tutte le condizioni precedenti e attuali, le allergie e le prescrizioni che il paziente sta assumendo. Istruzioni
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Inizia la storia con una dichiarazione argomento. Si deve menzionare l'età del paziente, il sesso, la razza, le attuali problemi di salute e la ragione che il paziente sta subendo la procedura. Secondo il Dipartimento di Medicina presso la Vanderbilt University, un buon esempio di una frase argomento sarebbe la seguente: "'Il signor Womack è un uomo di 45 anni con una storia di embolia polmonare ricorrente (PE), che si presenta con dolore toracico. Due anni prima del ricovero, ha subito una frattura del femore composto da un incidente automobilistico. Il suo corso è stato complicato da un PE. "
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includono una sezione per" negativi pertinenti. "Si tratta di dichiarazioni negative che riflettono una diagnosi differenziale, che pesa la probabilità di una condizione piuttosto che un altro. Un esempio, dal reparto di medicina dell'Università di Vanderbilt, è: "... Non ha preso il coumadin nelle ultime tre settimane."
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Concludere la discussione del capo denuncia del paziente spiegando come il paziente è venuto alla vostra struttura. Ad esempio, si potrebbe dire che il paziente ha sopportato sei mesi di trattamento chiropratico che non ha ridotto in modo significativo il suo mal di schiena ed è per questo che ora presenta una lombare iniezione epidurale di steroidi.
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iniziare una sezione relative ai farmaci e altre malattie precedenti. Includere allergie alle medicine, abuso di sostanze e condizioni di infanzia che sembrano rilevanti.
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Discuti storia familiare. In particolare, parlare di se ogni membro della famiglia del paziente (deceduto o vivo) è stato diagnosticato un cancro, diabete, malattie cardiache o le condizioni relative al disturbo principale.
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Descrivere eventuali esami fisici recenti o diagnostici test che i medici usano per raccomandare un intervento chirurgico. Ad esempio, una recente risonanza magnetica che mostra lesione meniscale al ginocchio potrebbe essere stato il motivo per il medico di raccomandare una artroscopia del ginocchio.
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Finitura con una sezione sui dati di laboratorio. Secondo il dipartimento medico del Vanderbilt University, si dovrebbe seguire questo ordine:. Elettroliti, CBC, analisi delle urine, CXR, elettrocardiogramma, microbiologia e altri