Consigli medici Documentazione

La cartella clinica è un documento cronologico che dimostra la cura medica. Secondo il patto di famiglia, "Se non è nella tabella non è successo." Il medico è legalmente tenuto a documentare il suo trattamento di ogni paziente che si esamina. Questo protegge sia il paziente e il medico e offre la prova di servizi resi per il pagamento. Identificazione

nome del paziente del paziente e il numero di identificazione devono essere in ogni pagina nella cartella del paziente per la salvaguardia contro misfiling, che potrebbe portare ad un paziente in trattamento basata sulla diagnosi di un altro paziente.


Ora e Data

scrivere la data e l'ora di ogni visita. Questo include sigla e la datazione laboratori quando si sono rivisti. Ora e data sono importanti non solo per il trattamento ed il farmaco ordini, ma anche per motivi assicurativi. Il medico ha documentato quanto tempo la visita è durata. La quantità di tempo trascorso con il paziente potrebbe fare la differenza di codice da utilizzare in fase di fatturazione, come il conto CPT codici per lunghi periodi di trattamento.
Leggibile scrittura

Informazioni> nel grafico dovrebbe essere leggibile da una persona diversa dall'autore. La cartella clinica è un documento legale e in caso di necessità - nel caso di una causa per negligenza - dovrebbe essere facilmente letto da una persona diversa dal caregiver. Su una nota simile, Princeton rapporti di assicurazione che ha approvato solo abbreviazioni standard dovrebbero essere usati.
Paziente Contatto

documento, con inchiostro nero o blu, ogni visita con il paziente e quello che ha avuto luogo durante la visita. Questo include conversazioni telefoniche, il follow-up delle istruzioni impartite, l'educazione del paziente dato --- qualunque ha avuto luogo durante la visita che potrebbe potenzialmente avere un effetto sulla cura del paziente deve essere comunque incluso.
Allergie

Eventuali allergie note dovrebbero essere immediatamente visibili sulla carta. Evidenziare per renderlo visibile per evitare reazioni allergiche a farmaci, cibo o cure.
Moderatore

Alcune cose è meglio lasciarle fuori del grafico se non lo fanno incidere sulla salute del paziente. Secondo la Princeton Assicurazioni, rapporti sugli incidenti, critiche di lavoro o di diagnosi di un altro medico, disaccordi con il paziente o la famiglia del paziente non devono essere nella cartella clinica.
Moduli prestampati

L'uso di moduli prestampati di risparmiare tempo e aumentare la precisione. Patto di Famiglia riferisce che "ulteriori vantaggi di moduli pre-stampati sono che:. Inducono il clinico per elementi importanti per ogni visita, riducono la scrittura richiesto, e di migliorare la leggibilità"