Come scrivere una cartella clinica

Una cartella clinica fornisce la comunicazione tra gli operatori sanitari sulla salute di un paziente e di esperienza di cura. Lo scopo di questa tabella è di servire come una cartella clinica e legale, secondo eNotes. Come una cartella clinica, il grafico fornisce informazioni sulla salute del paziente, tra cui ammissione, i trattamenti e le risposte. Come un record legale, la cartella clinica fornisce la prova di esperienza di cura del paziente. Gli operatori sanitari devono immettere queste informazioni in modo chiaro e conciso quando si scrive nella cartella clinica. Istruzioni
1

scrivere la data e l'ora su tutti gli incontri con i pazienti. Questo include l'ammissione, farmaci, chirurgia e trattamenti.
2

Scrivi il nome completo del paziente. Includere altri identificativi quali data del paziente, di nascita o di un numero di cartella clinica.
3

Scrivi la cartella clinica, in ordine cronologico. Non lasciare fuori tutte le informazioni che è pertinente alla cura del paziente.
4

Record eventuali dichiarazioni del paziente o altri tra virgolette. Usare sempre l'ora e la data corrente con la documentazione.
5

Documento eventuali occorrenze che possono influenzare il paziente. Questa prova può essere necessario in un caso giudiziario. La Corte ritiene informazioni non documentate come discutibile.
6

Scrivi oggettivamente, invece di soggettivamente. Spiegare se il paziente era ostile verso il medico o il personale, senza usare un linguaggio offensivo o giudicante.
7

depennare gli eventuali errori. Tracciare una linea attraverso la parola e scrivere la parola corretta. Inserisci il tuo nome e la data corrente, dopo aver fatto la correzione adeguata.