Istruzioni per la compilazione del CMS 1500 moduli di richiesta in North Carolina

Il Centers for Medicare e Medicaid servizi (CMS) Modulo 1500 è un affermazioni mediche forma usata dai fornitori di servizi sanitari e fornitori di disegno di legge un vettore di Medicaid. Il Comitato Claim Uniform Nazionale (NUCC) ha il compito di aggiornare e mantenere la forma, che è stato modificato più volte, se necessario. L'aggiornamento più recente, a partire dal 2010, è stata l'attuazione della Nazionale Provider Identifier number.the CMS Modulo 1500 viene venduto a stampanti e negozi di forniture per ufficio. Il Governo degli Stati Uniti Ufficio Stampa li fornisce come bene e può essere contattata chiamando il numero 1-866-512-1800. Istruzioni
1

Inserisci nome e indirizzo del vettore di assicurazione nel blocco di supporto che si trova nell'angolo superiore sinistro. Lasciare la seconda riga vuota indirizzo se hai solo bisogno di una riga per l'indirizzo e una linea per la città, stato e zip. Abbreviare il nome dello stato.
2

Segna compagnia assicurativa del paziente con una "X".
3

fornisca il numero di identificazione di assicurazione del paziente. Utilizzare un dipendente I.D. se questa è la richiesta di risarcimento di un lavoratore e di sicurezza sociale del paziente o codice fiscale se si tratta di un altro immobile e pretesa vittima.
4

digitare il cognome del paziente, il nome e l'iniziale. Separare ogni da virgole. Fornire la data di nascita come: GG /MM /AAAA e segnare il sesso del paziente con una "X"
5

Immettere il nome dell'assicurato, se diverso dal paziente.. Ad esempio, utilizzare scorso, primo e secondo nome del datore di lavoro in caso di compensazione di un lavoratore.
6

fornito l'indirizzo del paziente e il rapporto del paziente per l'assicurato. Indicare "sé" se il paziente è la persona con l'assicurazione.
7

Indicate la paziente coniugale e lo stato di occupazione. Se il paziente ha un'assicurazione aggiuntiva, compilare la sezione 9 Allo stesso modo le linee precedenti e identici sono stati compilati. In caso contrario, lasciare in bianco.
8

Indicare se il danno è stato correlato al lavoro, auto o altro.
9

Indicare se la firma del paziente è il file sul la riga della firma. Stampare "Firma su File" o "SOF" se si dispone di una firma e di fornire la data della firma è stata ottenuta in formato MM /GG /AAAA. In caso contrario, la stampa "Nessuna firma sul file".
10

Usate articoli da 14 a 33 per rispondere a domande specifiche sulla malattia del paziente o di lesioni, la storia della salute e spese mediche sostenute.