HCFA 1500 Istruzioni Modulo

Quando una persona richiede attenzione medica, i medici compilato un HCFA 1500 modulo di richiesta per la fatturazione alla compagnia di assicurazione. Dal 17 dicembre 2007, il HCFA 1500 modulo di richiesta è stato sostituito con un CMS 1500 modulo di richiesta per l'Health Insurance Portability e Accountability Act requisiti. Questi requisiti sono costituiti da un numero di Provider Nazionale identificatore di essere presente su tutte le forme di fatturazione per rappresentare gli operatori sanitari coperti. Anche se il modulo CMS 1500 ha sostituito il modulo 1500 HCFA, le uniche differenze tra i due moduli di richiesta sono costituite da aggiungere campi di informazione per ospitare il numero nazionale Identifier Provider. Istruzioni
1

Compila il modulo di richiesta inserendo il vostro nome, informazioni di indirizzo, data di nascita e sesso. Come il paziente, o persona autorizzata compilando il modulo per conto del paziente, non è necessario compilare le caselle 1 e 1 bis in alto. Questa sezione è per le informazioni di supporto medico. Continuare a compilare il modulo scrivendo il nome della persona assicurata, le informazioni sull'indirizzo della persona assicurata e il rapporto del paziente per l'assicurato -. Se diverso
2

sullo stato di alimentazione del paziente e se la loro condizione era da un infortunio sul lavoro, incidente d'auto o di qualche altro tipo di incidente. Dare informazioni della persona assicurata, come il gruppo di politiche o numero FECA, data di nascita, sesso, e il nome del datore di lavoro o il nome della scuola. Annotare il nome del piano di assicurazione e se la persona assicurata ha altri benefici del piano.
3

posto le informazioni richieste di chiunque altro la fornitura di assicurazione per il paziente. Includere il nome di assicurazione piano, il nome del datore di lavoro o il nome della scuola, il numero di polizza, data di nascita e sesso. Terminare la compilazione del modulo firmando e datando la riga della firma sia come paziente o della persona autorizzata. Hanno anche la persona assicurata firmare il modulo. La parte inferiore del modulo che descrive le informazioni mediche e le procedure indicate per il paziente sarà completato dal medico.