Istruzioni per la compilazione del HCFA 1500

I pazienti che chiede il rimborso dei loro fornitori di assicurazione per le cure mediche che avrebbero dovuto essere coperti da Medicare del paziente, Medicaid o il fornitore di assicurazione sanitaria devono compilare e depositare forma HCFA 1500. Nel 2007, questo modulo è stato sostituito dal modulo CMS 1500. Le forme sono essenzialmente identici; la nuova forma è progettata per comprendere un nuovo sistema di numerazione. In sostanza, il paziente deve fornire informazioni in apposite caselle riportate nel modulo. Articoli 1-13: Paziente e Assicurato Informazioni

I primi 13 caselle sul modulo di chiedere informazioni sui pazienti e assicurati. La prima finestra chiede al paziente di controllare la casella appropriata per la sua assicurazione. Se il paziente è in Medicare, il paziente deve mettere una "X" in quella scatola. Scatole 2, 3, 5 e 8 sono per il paziente. Compilare il nome del paziente, data di nascita e indirizzo nelle caselle appropriate. Nella casella 8, verificare se il paziente è sposato, single, lavoratore subordinato o altro. Scatole di 4, 6 e 7 devono essere compilati se il paziente è in uno suo coniuge o di un piano di assicurazione del datore di lavoro. Il titolare del piano di assicurazione (il coniuge o il datore di lavoro), è chiamato il "assicurato". Fornire informazioni dell'assicurato nelle caselle appropriate. Box 9 è riservato assicurati che vanno da un nome diverso; riempire quella scatola, se del caso. Box 10 chiede al paziente di descrivere la causa della sua condizione, selezionare la casella appropriata. Box 11 chiede gruppo dell'assicurato o numero di contratto. Questo può essere trovato sulla scheda di assicurazione del paziente. Caselle 12 e 13 richiedono firme
Articoli 14-33:. Physician and Health Care Information Services

La seconda metà del HCFA 1500 deve essere compilato dal medico del paziente o il fornitore di assistenza sanitaria. I pazienti devono portare HCFA 1500 al loro medico o il fornitore di assistenza sanitaria in modo che possano compilare gli spazi adeguati. Le informazioni contenute in questa sezione del modulo richiede informazioni specifiche sulle condizioni del paziente, tra cui la codifica di diagnosi e le spese per le procedure mediche. Si tratta di informazioni che può essere riportato solo accuratamente dal medico curante o il fornitore di assistenza sanitaria. I pazienti non devono compilare questa sezione del modulo da loro stessi; forme che non sono compilato correttamente non possono essere trattati, e il paziente non possono ricevere la giusta quantità di rimborso
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