Quali informazioni devono essere conservate in una cartella clinica?

Le cartelle cliniche contengono informazioni importanti sulla salute e sulla storia medica di una persona. Le informazioni specifiche incluse in una cartella clinica possono variare a seconda dell'operatore sanitario e del paese o della regione, ma alcuni elementi comuni tipicamente presenti nelle cartelle cliniche includono:

Informazioni personali :

- Nome

- Data di nascita

- Sesso

- Indirizzo

- Informazioni sui contatti

- Dettagli di contatto di emergenza

- Informazioni sull'assicurazione

Storia medica :

- Malattie o condizioni passate

- Interventi chirurgici o procedure

- Ricoveri

- Farmaci assunti (attuali e passati)

- Allergie o reazioni avverse a farmaci o sostanze

- Storia delle vaccinazioni

- Anamnesi familiare

Segni vitali :

- Pressione sanguigna

- Frequenza cardiaca

- Frequenza respiratoria

- Temperatura

- Altezza e peso

Risultati dell'esame fisico :

- Aspetto generale e salute

- Condizione della pelle

- Stato neurologico

- Valutazione cardiovascolare

- Valutazione respiratoria

- Valutazione gastrointestinale

- Valutazione muscoloscheletrica

Risultati dei test di laboratorio :

- Esami del sangue

- Analisi delle urine

- Studi di imaging (radiografie, risonanza magnetica, TC, ecc.)

- Rapporti di patologia

- Risultati dei test genetici

Piani di trattamento e note sui progressi :

- Diagnosi

- Cure prescritte (farmaci, terapie, procedure)

- Risposta al trattamento

- Appuntamenti o raccomandazioni di follow-up

- Note sullo stato di avanzamento delle consultazioni con gli operatori sanitari (medici, infermieri, specialisti, ecc.)

Rapporti di consultazione e note specialistiche :

- Se un paziente ha consultato specialisti o è stato sottoposto a visite specialistiche, le sue relazioni e note possono essere incluse nella cartella clinica.

Riepiloghi e rapporti di dimissione :

- Se la persona è stata dimessa da un ospedale o da una struttura sanitaria, può essere incluso un riepilogo della dimissione, contenente informazioni sul motivo del ricovero, sulle cure fornite durante la degenza e sulle istruzioni per la dimissione.

Moduli di consenso :

- Registrazioni del consenso informato ottenuto per varie procedure o trattamenti.

È importante che i pazienti comprendano che le cartelle cliniche sono riservate e protette dalle leggi e dai regolamenti sulla privacy. L'accesso alle cartelle cliniche è solitamente limitato agli operatori sanitari autorizzati coinvolti nella cura del paziente.